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文章编号：1009-5519(2008)08-1216-02 中图分类号：R25 文献标识码：B 冠心病属中医胸痹、心痹等病范畴，临床多表现有“胸中窒闷、胸背痛、心悸、头晕、气短”，其病因病机常为本虚标实，病虽在心肺，但与五脏相关，上焦心肺机能不足是发病的基础，在内虚的基础上，或外感时邪，或内伤情志，或饮食失节，导致血脉不畅，络脉阻滞，发为胸痹、心痹。冠心病虽病位在心，为上焦心肺机能不足，但应从脏腑相关理论，从整体恒动观出发来认识本病。在五脏之中，肾与心之关系最为紧密。如《灵枢・厥病》：“厥心痛，与背相控，善契，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也。”《素问・厥论》：“少阴之厥，则口干，溺赤，腹满，心痛。”阐明了由于肾功能的失调，直接影响了心功能，导致心痛症状。而宋，陈无铎《三因极一病证方论》提出“足少阴心痛，烦剧，面黑心悬若饥，胸满，腰脊痛”，清，张璐在《张氏医通・心痛胃脘痛》：“肾心痛者，多由阴火上冲之故”亦明确了肾在心病中的作用。肾为先天之本，肾间动气生生不息之用，皆借肾之阴阳平衡之体来表达，如《难经・第八难》指出“十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。一名守邪之神。故气者，人之根本也，根绝则茎叶枯矣。寸口脉平而死者，生气独绝于内也。”，而心为君主之官，五行中属火，为阳中之太阳。推动气血之运行，由生气之原提供心之源源不绝的动力方得以实现，所以，肾之虚实直接影响了心。生气不足导致肾虚多见，而所谓实证亦是由虚实夹杂以标实为显著者。所以，临床之中补肾法就成为治疗冠心病极为重要的一环。因为心主血脉，除肾虚之外多夹杂有气血的病理改变及相关脏腑的影响，临床多以心肾阴虚及心肾阳虚为纲辨证论治，兹举临床病例说明。
1 心肾阴虚
患者，男，67岁，2004年2月25日初诊。患者反复头晕、头痛3年，胸闷4月，经某医院诊断为“冠心病，心房纤颤”，心电图示：心房纤颤，S-T段及T波改变。曾在其他医院服可达龙后致心率过缓而要其安装起搏器治疗，患者拒绝，而要求中医治疗。现症：头痛，头晕，胸闷，心慌，夜间阵发性发作，气短乏力，活动后加重，夜间咳嗽，喉痒，痰白黏，唇干口苦，眼睑浮，双下肢水肿，眠欠佳，纳可，二便平，舌质紫红苔黄，脉弦结代。证属心肾阴虚，痰热结胸，肝火犯肺。目前证以肝火犯肺为急，所谓急则治标，故先清肝泻火，清热化痰为治，处方：桑白皮10g，黄芩6g，桔梗6g，陈皮10g，杏仁10g，苏子10g，竹茹10g，芦根20g，枳壳10g，川贝10g，枇杷叶10g，当归10g，赤芍10g，青黛5g，蛤壳15g，甘草5g。服用3天后，咳嗽喉痒明显好转，头痛消除，头晕稍减，舌质紫红之紫色有所消退，苔黄消退明显，但仍口苦，唇干，上方奏效，继进加金钱草10g，车前子10g。10剂后咳嗽喉痒消除，胸闷头晕缓解，但仍觉双下肢乏力，头晕以夜晚及早晨为明显，舌质仍然带紫色，黄苔时进时退，表明肝火仍旺，而肾阴不足凸显，兼有气虚，予方：生地15g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓15g，淮山20g，山茱萸10g，早莲草10g，女贞子10g，麦冬10g，沙参10g，天麻15g，白菊花10g，当归15g，北山楂30g，葛根20g，党参15g，黄芪20g，丹参20g，檀香6g，砂仁6g，青黛10g，蛤壳20g，金钱草10g。以此方调服近2月，诸症消除，心电图示：大致正常心电图。
按：此例患者长期吸烟，舌质紫红并非肺之所病，实为肝火犯肺，木火刑金，故以青黛散泻肝火而止咳效显，黄厚之苔渐退，而后肝火稍平肺肾阴虚明显，因而以养阴为主，方选六味地黄丸加味，本例合用二至丸及丹参饮，二至丸加强补益肾阴之功，丹参饮则活血理气，擅于通达心脉，加用参芪助其活血，健脾胃又助其绝生痰之源，因其黄苔消而又生，源源不绝，系患者肝火内伏，仓促难消，因此青黛散加大剂量且持续应用，所谓有是证用是药，终使黄苔退净，正是不治心而心病自平。其中葛根联合北山楂系经验用药。现代药理研究亦证实葛根水煎液等具有明显扩张冠状血管的作用，且随剂量加大，其作用加强，而葛根总黄酮能使所有动物的血管阻力下降，临床凡遇兼有颈椎病，椎一基底动脉供血不足，或如此例之心房纤颤致头晕者，疗效很好，其用量常需20g以上。北山楂消食化积，活血散瘀，药理研究证实其提取物具有抗心律失常作用、强心作用、抗心绞痛作用及降压作用，对于血脂高，形体肥盛者尤需使用，其用量多要30g以上。本例患者在第一阶段咳减后应用上方临床症状明显改善，以至心电图指标在较短时期内得以纠正，可谓方证相符，效如捋鼓。总之，肾阴虚之冠心病，以六味地黄丸为主化裁长期服用多有佳效，也是经方的威力所在。
2 心肾阳虚
患者，男，64岁，2004年2月22日就诊。患者胸闷胸痛，气短乏力反复发作5年，经某医院诊断为：(1)冠心病陈旧性广泛前壁心肌梗死；(2)2型糖尿病。心电图示：广泛前壁心肌梗死(衍变期)。因病情反复，单纯西医疗效欠佳而要求中医治疗，就诊时：胸闷，针刺样胸痛，通彻心背，气逼，夜间不能平卧，头昏，乏力，腹部鼓胀，肢麻，眠差，双下肢水肿，纳可，二便平。舌质淡苔黄白腻，脉沉。心率56次／分，平素不嗜好烟酒。证属心肾阳虚，水气凌心。心脉瘀阻。治以温阳消水，益气活血通络。方以真武汤化裁：附子10g，白芍10g，生姜10g，白术10g，茯苓20g，丹参15g，益母草20g，人参15g，降香10g，桂枝10g，炙甘草6g，藿香6g，佩兰6g，泽泻10g。服用10剂后胸闷胸痛明显缓解，夜间可以平卧，双下肢水肿、头昏减轻，�苔已退，心率增至64次／分，惟气逼乏力、腹部胀满仍存，眠欠佳，又增口干汗出，考虑患者虽病阳虚，然阴阳互根互用，阳气虚损，无阳则阴无以生，累及阴液的生化不足，导致阴虚。正如张景岳所言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。因而，此时需阴中求阳，上方去藿香、佩兰，加熟地25g，淮山20g，山茱萸10g，黄芪40g，麦冬20g，五味子10g。守方调理20余日后，仅较剧烈活动后觉胸闷，余证皆除，心率达80次／分，生活质量获明显改善。随访至今未发。
按：此例患者病程较长，以肾阳虚为主要病机，胸闷胸痛，夜间不能平卧，双下肢水肿即是其主要临床表现，故首选方真武汤化裁。真武汤的现代药理研究提示它能提高心肌收缩力、改善心肌缺血的血氧供应。阳虚则水饮泛滥，故而舌苔往往白腻难消，此时，于方中酌加藿香、佩兰使气机通畅而腻苔易于消退。冠心病患者多为年老体弱，气血循环衰弱且肾气式微。常为阴阳俱损，从而心脉失养，痹阻不通。如本例所示，患者肾阳渐充时肾阴虚损渐显，此时处方时应及时加用滋阴补肾之品，以补其偏衰。由于气为血之帅，心血的运行要靠气的直接推动，所以加用生脉饮益气养阴，由生脉饮方制成的生脉注射液在对家兔血浆复钙时间和血浆凝血酶原时间的体外体内实验研究中证实其对内、外源凝血系统均有抑制作用，与脉络宁相比作用更强，可用于防治血栓形成。临床应用经验表明，大剂量生脉饮合用活血化淤之品疗效更佳，用于本例尤为贴切。因心为阳中之太阳，心之阳气鼓动心脏的搏动，故肾阳虚之中往往心阳痹阻，此时可加用桂枝温通心阳。方中益母草活血利水尤适阳虚水泛，用量可根据病情用至20g以上。
