【www.zhangdahai.com--教学工作总结】
【摘要】 目的 探讨儿童真菌性扁桃体炎的诊断及治疗。 方法 对2002-2007年就诊的12例真菌性扁桃体炎患儿进行回顾性分析。结果 12例中，咽拭子镜检均发现真菌菌丝及孢子，咽拭子培养白色念珠菌9例，热带念珠菌2例，光滑念珠菌1例。经停用抗生素，制霉菌素局部使用，全部治愈。结论 随着抗生素和激素的广泛使用，真菌性扁桃体炎发病增多，咽拭子镜检和培养可以提示诊断；治疗原则为及时停用抗生素、局部应用抗真菌药物。
【关键词】真菌性扁桃体炎；诊断；治疗；儿童
急性上呼吸道感染是小儿最常见的疾病，急性扁桃体炎是儿科门诊最常见、就诊数最多的疾病。扁桃体炎常见的病原为病毒和细菌，肺炎支原体和肺炎衣原体也可以引起扁桃体炎。但是，真菌引起的扁桃体炎少见报道。2002-2007年我们共诊治真菌性扁桃体炎12例，报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 12例中，男7例，女5例；年龄11个月~７岁，其中~１岁１例，~３岁６例，~５岁３例，~７岁２例，平均(3．29±1．89)岁。其中5例为哮喘患儿，吸入激素治疗1个月~1年不等。本组病例，除外鹅口疮及重症监护下的呼吸道真菌感染患者。
1．2 临床表现 发热10例，咳嗽9例，咽痛4例，扁桃体充血、渗出物12例，渗出物呈白色、灰白色，点状、片状、膜状或脓苔样，位于扁桃体表面或隐窝。 合并气管炎1例，肺炎3例，哮喘患儿5例中，出现哮喘发作2例。
1．3 辅助检查 所有病例均进行血常规、红细胞沉降率、C-反应蛋白、咽拭子涂片、咽拭子培养，有肺部体征者检查胸部X线片，反复呼吸道感染者检查免疫球蛋白。血常规：白细胞升高者6例，其中10．0 g/L~20．0 g/L 5例，>20．0 g/L 1例；红细胞沉降率：正常10例，轻度升高2例；C-反应蛋白：正常11例，轻度升高1例；咽拭子涂片镜检：发现真菌菌丝及孢子12例，革兰阳性球菌7例，革兰阳性链球菌4例，革兰阴性杆菌2例；咽拭子培养：白色念珠菌9例，热带念珠菌2例，光滑念珠菌1例，白色葡萄球菌3例，链球菌4例，流感嗜血杆菌1例；拍胸片4例，肺炎3例，气管炎1例；检查免疫球蛋白3例，正常2例，低IgG血症1例。
2 结果
2．1 初诊诊断 12例中初诊为化脓性扁桃体炎者10例，真菌感染者2例，合并气管炎2例，肺炎2例，哮喘发作2例。误诊率为83．3%。
2．2 治疗过程 10例诊断为化脓性扁桃体炎及合并气管炎、肺炎者均给予抗生素治疗，疗程3~12 d。治疗后肺炎、气管炎痊愈但发现扁桃体分泌物无好转，经咽拭子涂片及培养后纠正诊断为真菌性扁桃体炎，立即停用抗生素，予制霉菌素研碎涂口腔，口服肠道微生态制剂纠正菌群失调，口服转移因子或者甘露聚糖肽调节免疫。
2．3 转归 2例初诊即做出正确诊断的患儿，在应用制霉菌素2~3 d后扁桃体分泌物消退。10例误诊者经综合治疗3~7 d后逐渐痊愈。其中2例哮喘患儿，之后有2~3次反复真菌性扁桃体炎发作，均经及时诊断、治疗，于3~5 d痊愈。
3 讨论
急性上呼吸道感染是小儿最常见的疾病，包括普通感冒、中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎和喉炎。引起上呼吸道感染最常见的病原体是病毒和细菌，肺炎支原体、肺炎衣原体也可见到，而真菌引起的上呼吸道感染很少见到。搜索近年来的文献，黄有能和吴桂菊[1]于2005年报道1例。随着抗生素以及糖皮质激素的广泛使用，真菌感染不仅仅在下呼吸道，而在上呼吸道也有增多的趋势。扁桃体是呼吸道的第一道屏障，因此除了病毒性扁桃体炎和化脓性扁桃体炎以外，理应有真菌性扁桃体炎的诊断存在。但是，由于真菌属于口腔和上呼吸道的正常寄生微生物，加上临床医生认识不足，极易造成本病漏诊误诊。本组12例患儿中，10例误诊为化脓性扁桃体炎，误诊率高达83．3%，2例正确做出初步诊断的真菌感染者为长期吸入皮质激素治疗哮喘的年长患儿。
在1999年中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)》[2]关于扁桃体咽炎的诊断中指出，单纯根据临床症状、体征，包括发热、咽痛、咽扁桃体充血水肿和渗出等等，均不足以区分病毒性或细菌性。鉴别诊断必须早期进行咽试培养，标本取自扁桃体表面、隐窝或咽后壁，操作时不能接触悬雍垂和软腭，以免污染。以上关于病原学诊断的表述，同样适用于咽、扁桃体真菌感染的鉴别诊断。由于口腔、咽部正常情况下存在真菌，以前我们在咽拭子镜检找到真菌菌丝或者孢子时总是认为标本污染。但是，在机体受凉、疲劳特别是长期、大量应用激素或者抗生素的情况下，可以造成机体抵抗力下降，病原体和机体防御系统的平衡被打破，从而导致菌群失调引起真菌感染。
本组病例，5例为哮喘患儿，长期吸入皮质激素，占发病总数的41．7%，其中2例更是在以后反复扁桃体真菌感染。其余7例患者，1例合并低IgG血症，4例为气管、肺部感染应用抗生素超过10 d。结合本组病例，我们认为如果有以下表现，可作为真菌性扁桃体炎诊断的参考依据：①体质差、免疫功能低下或者长期应用激素或抗生素，特别是哮喘患儿长期吸入皮质激素者；②无明显感染中毒症状如高热、乏力、精神萎靡；③扁桃体表面、隐窝可见白色、灰白色点状、片状、膜状或者脓苔样物附着；④血常规白细胞正常，红细胞沉降率或C-反应蛋白正常；⑤咽拭子发现真菌菌丝或者孢子，培养见到真菌生长；⑥抗生素治疗无效甚至加重。
真菌性扁桃体炎一般不需口服或者静脉应用抗真菌药物，局部应用制霉菌素3~5 d即可痊愈。口服肠道微生态制剂，可以纠正菌群失调，抑制真菌生长，免疫功能低下者可以口服调节免疫的药物。预防应该注意口腔卫生，加强营养，增强体质，适当补充维生素B族和维生素C；避免长期应用抗生素和激素是防止真菌感染的关键。哮喘患儿吸入药物后及时漱口清除口腔内残留的激素可防止反复真菌感染。
参 考 文 献
［1］ 黄有能，吴桂菊.急性真菌性扁桃体炎1例.黔南民族医专学报，2005，18(1)：27.
［2］ 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华医学会中华儿科杂志编辑委员会.急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(上部分).中国实用儿科杂志，2000(15)7：444-446.
