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【摘要】目的：探讨急性消化道大出血的临床治疗方法。方法：10例消化道大出血患者中，8例为上消化道出血，其中6例经纤维内镜证实，2例根据临床表现确诊，均经内科保守治疗或内镜下止血无效者，采用介入治疗法，2例下消化道出血根据临床诊断，亦采用介入治疗。结果：10例消化道大出血患者均成功施行介入治疗法，即时止血率100%。结论：介入治疗法是治疗消化道大出血的安全有效方法。
【关键词】消化道；出血；介入治疗
文章编号：1009-5519（2008）13-1958-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
消化道大出血是临床常见的急症之一，对于出血量大、一般情况差或合并其他脏器病变而不能耐受外科手术的患者，经内科保守治疗及内镜下止血无效时，可采用介入治疗法，达到较好的止血效果[1]。
1 资料与方法
1.1 临床资料：10例患者中男8例，女2例，年龄25~56岁，平均42岁，病程10小时~5天。10例患者中8例为上消化道出血，6例行纤维内镜检查证实，2例根据临床诊断；2例为下消化道出血，根据临床诊断。所有患者均经内科保守治疗或经内镜下治疗，止血效果不佳。
1.2 方法
1.2.1 造影方法：10例患者均采用Seldinger法股动脉穿刺插管，行全消化道血管造影，包括肝总动脉、胃左动脉、胃右动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉等。
1.2.2 介入治疗：经造影证实有活动性出血后，上消化道出血者将导管超选择插至出血相关动脉进行栓塞，栓塞材料有高温高压消毒的明胶海绵颗粒和钢圈。8例上消化道出血患者中6例予以钢圈+明胶海绵，2例予以明胶海绵；2例下消化道出血患者将导管超选择插至出血相关动脉后，予以垂体后叶素0.2 U/min进行药物灌注治疗，3小时后复查血管造影，未见造影剂外溢，继续维持药物灌注治疗16小时，逐渐减量至停药，复查血管造影仍无出血，拔除导管。
1.2.3 疗效观察与评价：及时疗效主要观察栓塞后造影情况，如复查造影示造影剂外溢消失，提示出血已停止。观察远期疗效在停用止血药或血管收缩药的情况下，观察血压是否平稳正常，呕血、鲜红色血便或黑便是否消失，定期复查便潜血判断有无继续出血。术后应观察腹部体征及血常规，判断有无胃肠道缺血、坏死、穿孔。
2 结果
2.1 血管造影结果及介入治疗方法：8例上消化道出血患者中，3例于腹腔动脉造影中显示出血部位造影剂外溢，2例于腹腔动脉造影中未显示出血部位造影剂外溢，超选择其分支血管后造影发现造影剂外溢，3例血管造影仅显示相应血管增粗、迂曲或囊状扩张，均进行超选择栓塞治疗；8例上消化道出血患者，血管造影病变累及血管分别为胃左动脉3例，胃右动脉1例，胃十二指肠动脉4例；2例下消化道出血患者，动脉造影示肠系膜下动脉分支之直肠上动脉造影剂外溢，将导管插至直肠上动脉开口处，以垂体后叶素0.2 U/min进行药物灌注治疗，3小时后复查血管造影，未见造影剂外溢，继续维持药物灌注治疗16小时，逐渐减量至停药，复查血管造影仍无出血，拔除导管。
2.2 临床疗效：观察10例患者介入治疗后即时止血率100%。术后血压逐渐恢复正常，呕血、鲜红色血便、黑便等症状消失，术后未出现异位栓塞及胃肠道缺血坏死、穿孔等症状。
3 讨论
消化道大出血的诊断通过临床分析和各种检查大多能够定位，但部分患者难以确定出血部位和原因。动脉血管内灌注止血药物控制消化道出血效果不错，但复发率较高，同时可引起头晕、恶心、心肌梗死、肠缺血及坏死等[2]。动脉栓塞止血效果快，复发率低，立即止血率达100%，复发出血19.2%，动脉栓塞这一技术的优点是创伤小，止血速度快，效果肯定，持久，对挽救急性消化道大出血患者生命具有十分重要的意义；止血后为外科手术创造了机会，提高了手术成功率。
3.1 出血血管的判断：消化道出血血管造影征象：(1)造影剂外溢，这是出血的直接征象。表现为局部造影剂异常聚集，外溢的造影剂可以为小片状并恒定存在至静脉晚期，很长时间后才逐渐弥散或随着消化道的蠕动及消化液的稀释逐渐变淡。其病因大多为动脉瘤破裂、外伤、溃疡等。(2)病变异常血管，多为出血的间接征象。在肿瘤病变显示出异常的肿瘤血管，肿瘤染色及周围血管移位；血管结构不良表现为粗细不均的血管丛，末梢血管杵状扩张、迂曲，引流静脉早显影；血管瘤表现为丰富的血窦，供血动脉常增粗。局部血管痉挛是出血的重要间接征象。根据消化道出血的直接及间接征象，判断出血部位。本组8例上消化道出血患者中，5例可见造影剂外溢，表现为出血的直接征象，3例未见造影剂外溢，但可见病变相应血管增粗、迂曲或囊状扩张，表现为出血的间接征象；2例下消化道出血患者均可见造影剂外溢，为出血的直接征象。
3.2 消化道出血介入治疗的适应证[1]：(1)不明原因消化道出血，经纤维内窥镜等检查仍不能明确出血部位；(2)各种原因引起的消化道出血，经内科保守治疗无效；(3)急性消化道大出血，做出准确的定性和定位诊断。本组10例患者均具有上述适应证。
3.3 介入治疗方法：消化道出血的介入治疗包括局部药物治疗和栓塞治疗。我国通常使用的灌注药物是垂体后叶素，它是由猪、牛、羊等动物的脑垂体后叶中提取的水溶性成分，内含缩宫素和血管升压素，其中对消化道出血起治疗作用的是血管升压素。血管升压素的作用机制是使脾动脉、肠系膜动脉、胃左动脉及其他内脏小动脉的毛细血管前括约肌收缩，使汇入内脏循环的血流减少，达到止血目的。本组2例下消化道出血患者均采用此方法，起到止血效果。消化道出血的栓塞治疗，一般认为对于肝脏、胃、十二指肠、直肠等部位和器官，由于其血液供应来源于多支动脉，且吻合支丰富，栓塞治疗可迅速止血，安全可靠[2]。对于空回肠、结肠血液供应直接来源于肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，尤其是动脉弓以下为终末动脉，一旦较大分支受损，则侧支循环较难形成，易造成节段性肠坏死，因此需慎重选择。3.4 动脉栓塞的安全性：对肝、胆系和胃十二指肠这些来自双套供血或侧支循环丰富的脏器，动脉栓塞治疗消化道出血是比较安全的。但对空肠、回肠及结肠出血的动脉栓塞有肠壁梗死，肠穿孔发病的危险。我们认为栓塞后发生肠坏死及穿孔，主要与血管的解剖特征、导管的位置、栓塞材料、栓塞技巧及原发病变的特点有关。根据小肠及结肠血管解剖特点，我们认为将导管超选至小肠动脉干分支的远端和近端的动脉弓，不要栓塞远端的交通动脉弓及肠壁内血管网，结肠动脉栓塞在系膜动脉之前，可避免上述并发症的发生。
常用栓塞材料有明胶海绵、弹簧栓、球囊、PVA等。PVA为永久性栓塞剂，颗粒小(150~1 000 μm)，栓塞末梢血管，侧支循环不易建立，可能会导致胃肠道壁缺血坏死。弹簧栓子、球囊等主要用于大分支动脉、侧支循环易建立，对小血管出血止血较差，只要不栓塞在较大的血管，不易导致胃肠道壁缺血坏死。明胶海绵为中期栓塞物，经济、易获得、可吸收、容易制成不同大小规整的颗粒或条块，可以栓塞在不同大小分支的动脉血管，不易导致胃肠道壁缺血坏死。文献报道一般将明胶海绵制成(1~2)颗粒或(2×2×8)海绵条。我们在治疗过程中将明胶海绵制成(0.3~1)的颗粒，栓塞较细的出血血管，止血效果好，复发率低，不易造成胃肠壁的缺血坏死。我们的体会是选择好栓塞剂及动脉栓塞部位，即使侧枝循环不丰富的空肠、回肠及结肠出血，也不易造成肠道壁的坏死穿孔。由于无水乙醇流动性大，显影差且可栓塞微循环，因此极易导致严重的肠管缺血坏死，临床上不用无水乙醇作为消化道出血的栓塞材料。本组8例患者中6例采用明胶海绵加钢圈栓塞，2例采用明胶海绵栓塞，均达到止血效果。
参考文献：
[1] 于武胜，宋 超，张 文，等.消化道出血的急诊介入治疗[J].实用放射学杂志，2006，17：892.
[2] 潘 凯，窦永亮.上消化道大出血术后再出血的介入栓塞治疗方法探讨[J].腹部外科，2006，13：239.
收稿日期：2008-03-05
