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【摘要】目的：探讨困难腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）中逆行切除术的手术方法及临床意义。方法：采用逆行切除术的困难LC患者327例临床资料进行回顾性分析。结果：除中转开腹12例外，其余病人均LC成功。结论：困难LC适时选用逆行切除术，可提高腹腔镜手术成功率，减少胆管损伤等并发症的发生。
【关键词】腹腔镜；逆行胆囊切除术；胆管损伤
文章编号：1009-5519（2008）24-3657-03 中图分类号：R6 文献标识码：A
顺行切除是腹腔镜胆囊切除术（LC）的优先选择，在临床实践中，胆囊三角的解剖困难，是LC中转开腹的主要原因之一，也是产生手术并发症的重要原因[1]。我院自2003年1月~2008年3月对327例困难LC的患者选用逆行切除术，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组327例，男110例，女217例，年龄14~72岁，平均49岁。均有不同程度的右上腹痛，术前B超证实为结石性胆囊炎，15例有不同程度的黄疸（胆红素58~128 ?滋mol/L），B超肝内外胆管均无扩张，无胆总管结石，10例ERCP或MRCP检查未发现胆总管结石。困难LC的原因：急性化脓性胆囊炎225例，急性坏疽性胆囊炎27例，均在发病后4~10天手术。胆囊被周围组织包裹粘连，胆囊三角组织肿胀变硬，结构不清，胆囊管结石嵌顿67例，术中发现副肝管4例，开口于胆囊管1例，胆囊体1例，胆囊管汇入右侧副肝管2例，胆囊三角严重脂肪堆积2例，萎缩性胆囊炎胆囊管结构消失2例。
1.2 方法：气管插管静脉复合麻醉或加吸入麻醉，头高足低左侧卧位，三孔或四孔法行LC。建立CO2气腹，压力在11~13 mmHg。顺行切除困难改为逆行切除。近胆囊底内侧切开胆囊浆肌层，电凝钩于胆囊与胆囊床之间的间隙钝锐结合将胆囊游离，辨清三管关系后切断胆囊管，切除胆囊。胆囊三角“冰冻状”，经努力无法解剖，于胆囊颈切断胆囊，胆囊残端镜下闭锁缝合或钛夹阶梯状钳夹。胆囊管结石嵌顿，采用钛夹钳轻夹胆囊管向胆囊方向推挤入胆囊，或切开胆囊管取石，最后切除胆囊。遇有副肝管则逆行游离胆囊，辨清其余三管的关系后，切断胆囊管，切除胆囊，防止副肝管损伤。327例均于温氏孔放置腹引管，术后48小时拔除。
2 结果
手术时间60~180分钟，平均90分钟。中转开腹12例，占3.67%。其中3例为胆囊十二指肠瘘，3例为十二指肠或横结肠与胆囊“冰冻状”粘连，无法分离，1例萎缩性结石性胆囊炎，胆囊管结构消失，胆囊成球状附于胆总管上，1例Mirizzi综合征，1例肝硬变门脉高压症，肝十二指肠韧带及胆囊三角广泛静脉曲张，2例术中经冰冻活检证实为胆囊癌变，1例为0.4 cm的副肝管进入胆囊体中转开腹行副肝管空肠Roux-en-y吻合。无胆管损伤，无术后黄疸、出血。仅1例术后28天突发转移性右下腹痛，以急性阑尾炎开腹手术，术中发现为胆漏，原因为钛夹脱落。
3 讨论
急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎，胆囊多与大网膜、十二指肠、横结肠等周围组织粘连，胆囊壁充血水肿、坏死，解剖结构紊乱，层次不清，造成中转开腹率及手术并发症增加[2]。对此类病例分离粘连时，应看准间隙，紧靠胆囊，钩取少量粘连组织短时电切，防止传导，减少周围脏器损伤。若炎症较重，间隙不清，可使用小纱布条或球作钝性游离。若胆囊充血水肿，张力高，可先行穿刺抽吸减压以便于胆囊钳抓持，或直接于胆囊体开窗减压，胆囊钳一臂伸入胆囊内全层钳夹抓持胆囊。游离胆囊时若遇胆囊肿胀变硬，与胆囊床无明显间隙，可用电凝钩背短时推切，注意勿切穿胆囊或切入肝实质。解剖Calot三角时，电凝钩切忌钩取大块组织，每一钩能透见下方的钩体，以免损伤血管、胆管。若遇该三角组织肿胀变硬，钩取组织困难，可用电凝钩背或小盐水纱球作钝性分离。应尽量使胆囊三角“骨骼化”，绝大多数可解剖出胆囊管及胆囊动脉。三管关系不清时仅靠胆囊壶腹切断胆囊管，防止胆管牵拉成角而损伤胆道。若胆囊三角呈“冰冻状”，强行解剖有出血或损伤胆管的可能，则游离至胆囊颈处切断胆囊，用3-0丝线镜下闭锁缝合胆囊残端[3]，或可用钛夹阶梯施夹法夹闭胆囊颈管[4]。若遇Mirizzi综合征、胆囊十二指肠瘘或横结肠，应果断中转开腹。
术中发现胆汁为白胆汁，或胆囊塌陷，胆囊三角触及硬物，或见胆囊管处球状鼓起，考虑为胆囊管结石嵌顿，游离出胆囊动脉予以结扎后，做逆行切除。将胆囊游离后，辨清嵌顿结石与胆囊管的距离，部分可用钛夹钳轻夹胆囊管向胆囊方向推挤将结石推挤入胆囊内。若结石嵌顿过紧或时间过长伴有粘连时，推挤不松动，则用电凝钩切开嵌顿结石远侧1/2管壁，尽量使切口远离胆总管，留出施夹的位置[5]，后将结石挤出。若仍困难，可作一“十”字型切口将结石挤出。但应注意切口边缘应距胆总管0.3 cm以上。过粗的胆囊管采用钛夹阶梯施夹法、可吸收夹、套扎法结扎胆囊管。
右侧副肝管的发生率为4.6%[6]。在解剖胆囊三角时，右侧副肝管易被当成血管或纤维索带被切断，若术中可疑有右侧副肝管，立即改为逆行切除将胆囊从胆囊床游离，胆囊三角“骨骼化”，辨清其与三管的关系，防止损伤。若胆囊管汇入右侧副肝管，勿将其当作胆囊管的延续部予以钳夹切断。右侧副肝管汇入胆囊管，则于其汇入处外侧0.3~0.5 cm钳夹并切断胆囊管。若副肝管汇入胆囊，我们认为0.3 cm以内的副肝管可以钳夹或结扎，大于0.3 cm的副肝管需与空肠行Roux-en-y吻合，置“T”管支撑引流。
参考文献：
[1] 龚连生，刘 恕，张阳德，等.胆囊三角冰冻的腹腔镜胆囊切除术[J].中国内镜杂志，2001，7（2）：50.
[2] McMahoAJ，Fullarton G，Baxtex JN，et al. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy[J].Br J surg, 1995，82（3）：307.
[3] 张 成，安东均，陈 阁，等.困难腹腔镜胆囊切除术311例报告[J].中国微创外科杂志，2007，7（1）：30.
[4] 向国安，陈开运，肖方联，等.胆囊壶腹部结石嵌顿伴胆囊积液的腹腔镜胆囊切除术[J].中国微创外科杂志，2006，6（3）：177.
[5] 金锡尊，孙凌宇，焦诚斌，等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管嵌顿结石的处理经验[J].中国微创杂志，2004，4（2）：161.
[6] 黄志强.黄志强胆道外科学[M].济南：山东科学出版社，1998.59.
收稿日期：2008-07-23
