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摘 要:目的:探讨经阴道超声检查在宫外孕诊断中的临床价值,旨在提高早期异位妊娠的诊断水平。方法:对58例临床可疑宫外孕的患者,采用经阴道二维超声、彩色多普勒(CDFI)、彩色多普勒能量图(CDE)进行检查,观察子宫腔以外的妊娠囊及双侧附件区包块性质,并做出早期诊断,将超声结果与临床病理以及随访资料进行对比。结果:58例经阴道超声检查诊断早期异位妊娠,手术病理证实56例,诊断符合率96.7%,其中5例为第2次异位妊娠,且2例为不孕症患者,2例合并宫内节育器。误诊2例,误诊率3.3%。结论:经阴道超声检查在宫外孕诊断中能够提供有价值的信息,对诊断早期异位妊娠准确率高,临床使用价值高。
关键词:阴道超声;异位妊娠;诊断
中图分类号:R714.22文献标识码:A文章编号:1673-2197(2009)06-0119-02
异位妊娠是妇产科的急症之一,可发生于任何生育年龄的妇女,临床能否及时准确诊断,关系到患者的生命安危和预后。近年来,宫外孕发病率明显增高,但随着医学超声技术的发展,特别是经阴道超声检查能对宫外孕作出较快速、准确的诊断。经阴道超声检查是宫外孕诊断的重要方法之一,超声检查的准确率对临床手术以及保守治疗的监测非常重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2008年7月-2009年5月临床考虑为宫外孕患者55例,年龄19岁-40岁,平均年龄为28岁,停经时间为33d～80d,平均为56d,有不规则流血者51例,阴道流血伴腹疼者48例。流产后未见绒毛5例,51例有血HCG升高,54例尿HCG阳性,52例尿HCG弱阳性。本组5例是第2次异位妊娠,且其中2例有不孕史,2例合并宫内节育器。其中手术治疗31例,保守治疗24例,经阴道彩超检查发现附件包块,其中30例有完整胚囊,31例为非特异性包块。30例完整胚囊中12例可见胎芽,5例可观察到原始心管搏动。异位妊娠包块,最大径线3.1～7.0cm,平均3.3cm。超声诊断:盆腔混合性包块(宫外孕)。
1.2 仪器与方法
使用深圳迈瑞DC-6彩色多普勒诊断仪,腹部探头中心频率3.5MHz、阴道探头频率10MHz,扫描角度120°。先经腹部常规检查子宫附件,取仰卧位,将探头置于耻骨联合上做纵、横、斜切面的扫查。观察子宫大小、宫内是否有孕囊、假孕囊,测量内膜厚度,附件区先观察和测量双侧卵巢,再观察是否有包块,包块的大小、边界,包块内是否有孕囊、胚芽及心管搏动,观察腹、盆腔是否有积液并测量。后嘱患者排空膀胱,取膀胱截石位,用经阴道探头套入涂有藕合剂的避孕套,酌情臀部垫高8～10cm,将套有避孕套并涂有耦合剂的探头放入阴道内,掌握好深度,推拉并旋转探头柄,做多角度扫描,并重复以上的观察内容,观察附件区包块及盆腔液性暗区范围,鉴别是否有假孕症,是否合并黄体囊肿,获取最佳图像给予彩色多普勒和频谱多普勒测量,测定阻力指数(RI)同时作照像记录。同时记录患者尿妊娠试验及血β-HCG数值。
2 结果
2.1 异位妊娠的确诊
本组经阴道彩超诊断58例异位妊娠,经手术病理证实输卵管妊娠55例(包括宫内宫外妊娠1例),卵巢妊娠1例,诊断符合率96.7%,其中5例为第二次异位妊娠,2例为不孕症患者,2例合并宫内节育器。误诊2例均为黄体破裂,误诊率3.3%。
2.2 本组异位妊娠声像图主要特点
未破裂型:本组有18例,其中输卵管妊娠17例,卵巢妊娠1例,17例附件区可见大小约1.0 cm~2.0 cm的包块,边界欠清,内见强回声环状结构及大小约0.2cm~0.5cm的液性暗区,1例在卵巢边缘见大小约1.2 cm×1.3 cm回声增强结节,边界清,盆腔内均未见明显液性暗区。彩色多普勒显示部分囊内可见少量点状血流信号,包块周边均未见明显血流信号;流产型:本组38例,均为输卵管妊娠,附件区可见大小约1.0 cm~3.0 cm的包块,边界欠清,部分内见强回声环状结构和液性暗区,盆腔内可见多少不一的液性暗区。本组1例宫内早孕合并输卵管妊娠的患者,经阴道彩超检查,左侧附件区混合性包块,包块及宫内均未见明显妊娠囊、胚芽及心管搏动,彩色多普勒可见闪烁点状血流信号,盆腔内见液性暗区;误诊2例,均为黄体囊肿破裂,附件区亦可见不均匀包块,边界不清,其中1例呈类孕囊样环状回声,盆腔及腹腔内均可见液性暗区。彩色多普勒显示包块周边可见环状血流信号。
3 讨论
3.1 异位妊娠
异位妊娠是孕卵在子宫体腔以外地方着床,是妇科急腹症之一,按孕卵着床部位的不同可分为输卵管妊娠(间质部、峡部、壶腹部、漏斗部、伞部)、宫颈妊娠、残角子宫或双角子宫一角妊娠、阔韧带内妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、异位妊娠与宫内妊娠同时存在、双输卵管妊娠,其发病原因较多,近几年来,随着盆腔炎症的增多,异位妊娠的发病率有上升趋势。异位妊娠破裂可引起腹腔内大出血,严重威胁着患者的生命安全。早期作出诊断有利于早期治疗,为年轻未育患者保留输卵管的功能提供了可能性。由于盆腔内肠气干扰,异位妊娠包块小,一般在卵巢外,经腹部超声检查很难显示清晰。经阴道超声检查,探头接近靶器官,避开干扰,图像分辨力好,清晰度高,容易发现附件包块。可清晰显示双侧卵巢,有利于明确包块与卵巢、子宫的关系。有研究认为,阴道超声对早期异位妊娠的诊断更具有优势,正常妊娠经腹部超声检出时间一般在5周～5.5周,阴道超声一般在孕4周～4.5周,时间提前1周,提高了早期异位妊娠的检出率。本组结果显示,最早提示异位妊娠是停经33 d,减少了异位妊娠破裂出血的危险性。我们的经验是对有停经史或伴有不规则阴道少量流血,尿阳性或弱阳性,经腹部超声检查宫腔内未见孕囊可疑异位妊娠者,行阴道超声检查,先排除宫腔内妊娠,如果在附件区找到包块,内见妊娠囊和胎芽即可诊断。如果在附件区找到孕囊样团块及液性混合性团块,该侧卵巢显示清晰,血HCG升高者也可诊断。典型异位妊娠经阴道超声、腹部超声诊断并不困难,但对不典型者就不能及时确诊。二者相比,经阴道超声检查对早期异位妊娠的诊断,无需充盈膀胱,快捷方便,大大提高诊断率,对异位妊娠的早期治疗具有重要的价值。
3.2 早期异位妊娠
早期异位妊娠是指孕卵在输卵管内尚无破裂,结合本组病例,此期患者除了闭经或阴道不规则出血外,无明显的症状和体征。由于附件区包块小或尚未形成包块,腹部超声或妇科检查不易发现,本组16例未破裂型输卵管妊娠包块小,且其中2例最初超声只表现为输卵管增粗。经阴道检查由于直接贴近子宫、附件区,不受肠气及腹壁脂肪厚度影响及其他干扰,能清晰地显示子宫、附件与包块的关系和增粗的输卵管,可早期明确异位妊娠的诊断,对于未破裂且腹腔内无出血的异位妊娠,临床可经腹腔镜行输卵管开窗取卵术,为有生育要求的患者保留了输卵管[1]。因此,经阴道诊断异位妊娠,对临床治疗早期异位妊娠有重要的意义。
3.3 误诊分析
本组误诊,主要是对黄体囊肿破裂和早孕合并黄体囊肿的认识及掌握早孕孕囊出现时间的经验不足。黄体囊肿超声图像表现各异,特别是黄体血肿期囊壁厚且不规则,中间有液性暗区,早期异位妊娠的包块内也可见强回声环状结构,内呈液性暗区,大小约0.2 cm～0.5 cm,又称为“Donut征”[2],故二者极易混淆。经阴道彩超检查可见黄体囊肿位于卵巢内,彩色多普勒显示黄体囊肿周围有丰富的环状彩色血流信号,而本组中已确诊的异位妊娠中,除包块内的孕囊见胚芽及心管搏动的可见点状闪烁血流,其余均未见明显血流信号,与曾报道[2,3]的异位妊娠内可见丰富的血流信号有较大差异。笔者认为异位妊娠小包块的血流信号的显示、异位妊娠与宫内妊娠子宫动脉血流改变相比较的研究还有待进一步探讨。
3.4 在检查过程中的体会及注意的问题
重视病史是早期诊断异位妊娠的关键,本组3例患者临床可疑异位妊娠,经阴道检查仅见输卵管不同程度增粗,未见明显包块,由于临床诊断性刮宫及血HCG均支持异位妊娠诊断,故建议动态观察。第二次复查时,在附件区发现小包块;经阴道检查虽然直接,分辨率高,对盆腔结构显示清晰,但穿透力差,对盆腔较高位置不能显示全面,且输卵管位置高低不固定。本组有3例,经腹部检查,发现附件区可疑小包块,初经阴道彩超检查未找到包块,后垫高患者臀部,检查者以左手轻压患者腹部,方显示包块回声。因此,经阴道扫描时,一定注意扫描角度和位置。另外,如发现包块与卵巢关系密切,不易判断是否是包块时,也可用手挤压腹部,使得盆腔内结构更加贴近探头,也可使卵巢与包块分离而确诊,以减少误诊及漏诊率;宫内早孕合并输卵管妊娠的发生率很低约为1/30 000[5]。笔者认为,凡早孕患者在检出宫内孕囊后,仍要仔细检查附件;宫腔内节育器的患者,若有闭经及腹痛均应注意双侧附件区是否有包块,结合临床资料作出诊断,本组就有2例异位妊娠合并宫腔内节育器患者。破裂型异位妊娠、盆腔炎性包块及卵巢肿瘤结合患者停经史及阴道出血情况等临床资料,诊断都不难。
参考文献:
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(责任编辑:陈涌涛)
