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文章编号：1009-5519（2008）16-2501-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 肺部感染是一种难以根治，容易反复发作的慢性疾病，尤以中老年多见。老年人常因呼吸道黏膜纤毛运动减弱，肺功能低下，咳嗽无力，反应迟钝等，使痰液阻塞气道，严重影响通气功能，使肺部感染经久不愈，严重者易并发肺性脑病，呼吸衰竭，心力衰竭。因此有效地消除呼吸道分泌物，对控制肺部感染，改善组织缺氧是非常关键的。我们的做法如下。
1 临床资料
我科自2005年12月~2006年12月共收治180例肺部感染病人，其中60岁以上124例，占同期住院病人的68.8%，男154例，女26例（男女比例为4∶1），除5例死于呼吸衰竭或循环衰竭外，其余均好转出院。
2 评估
老年人由于胸廓和肺顺应性降低，呼吸肌群的肌力减退，肺泡囊、肺泡管和肺泡扩大而导致肺活量减少，残气量和功能残气量增大。另外由于老年人肺活量降低，肺部气体交换随年龄的增长，排出二氧化碳的能力也降低[1]，对于长期卧床病人应评估：（1）病人的意识情况，生命体征，吸氧流量。（2）每日肺部听诊3次以上，评估双肺呼吸音是否清晰，有否湿性�音，必要时拍胸片以确定痰液潴留部位。（3）对清醒病人应当进行解释，以取得配合。
３ 护理措施
3.1 咳嗽排痰：对于长期卧床病人，早期进行身体训练可以提高身体素质，增强呼吸肌功能，通过深呼吸训练和腹式呼吸训练，可改善通气和换气功能，提高气体交换，从而达到改善肺功能的目的，也可鼓励病人进行有意识地咳嗽，使肺及支气管内积存的分泌物流入大气管而排出体外。对于呼吸困难严重，尤其合并心功能不全的老年人，由于分泌物多，黏稠度高，咳嗽无力，分泌物易于潴留于气管及支气管内，一般咳嗽不易使分泌物排出，此时应使病人取半卧位，以利病人自行咳嗽排痰，以保持呼吸道通畅，减轻肺部感染[2]。
3.1.1 湿化呼吸道：方法：超声波雾化吸入，雾化吸入可达到消炎，湿化气道黏膜，稀化痰液，解除支气管痉挛，促使痰液排出。通过对180例65岁以上呼吸困难并发心功能不全病人，在雾化器中加生理盐水10 ml，加沐舒坦30 mg，加地塞米松5 mg，加庆大霉素8万U。吸入时嘱病人反复做深气吸，屏气5~10秒钟后做呼吸动作，直至雾化液吸完，这样药液可随深而慢的吸气沉降于终末支气管及肺泡，起到局部治疗作用。对于严重呼吸困难合并心功能不全者，在该操作上也存在一定的问题，如有3例病人出现咳嗽、胸闷，呼吸困难加重，张口呼吸，一方面考虑因雾滴进入气管成为异物刺激引起支气管痉挛，另一方面因吸入不正确，过度换气所至，立即停止雾化，加大吸氧流量，安慰病人，让病人身体前倾，拍背，鼓励咳嗽，咳痰，使呼吸困难得到缓解。在进行此操作时，护士应守在床旁，一边指导病人做深而慢的呼吸，频率不宜过快，一边密切观察呼吸、心率的变化，注意有无呛咳、痰阻及缺氧等情况。
3.1.2 补充水分：老年人由于肺功能差，呼吸频率加快，有些睡眠时张口呼吸，这样易使部分水经呼吸道散失，应鼓励病人多饮水，可少量多次并给予静脉补液，以增加体内水分，防止气道干燥及痰液黏稠加重肺部感染。
3.2 定时翻身：在湿化痰液的同时，对病人应采取每1~2小时翻身1次，翻身时宜缓慢进行，对神志不情的病人，翻身前先吸净口、鼻腔的分泌物，这样能有效地防止因误吸所致的吸入性肺炎，肺泡萎缩及肺不张的发生，保证了痰液引流的通畅。
3.3 叩背技巧：通过叩击震动病人背部，间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动、脱落而排出。叩背时先进行双肺听诊，以确定肺部湿�音位置后才进行，病人一般取侧卧位，胸部有伤口时应患侧在上，全身自然放松，以利于病人有足够的体力承受叩背时所产生的震荡与疼痛。操作者五指并拢，掌指关节屈曲呈120度角，指腹与大小鱼际肌半握成空心拳，即呈握球状，利用腕关节，以掌侧面用力叩击病人背部，叩背时应先下后上，即由肺底部（或湿�音部位）叩向肺根部，由背外侧叩向中央，有节律按顺序地叩拍，不可无顺序、无目的叩拍，因无顺序的叩拍，非但起不到叩背的作用，甚至会适得其反，促使痰液向深部扩散，感染加重。叩背时嘱病人坐位，操作者站在病人背后，双手五指并拢，掌心贴住病人双肺底部，利用腕力，一左一右向肺尖部拍打，这样把气体赶往气管内，协助病人有效咳嗽，对体质较弱不能坐立病人，可协助其翻身，一般叩完一侧再叩另一侧，可叩完一侧让其休息，等下次翻身时再叩另一侧，这样同时也有利于体位引流，对老年人切忌用力过猛，否则会造成肋骨骨折，肺泡破裂等意外发生。叩背同时应指导和鼓励病人进行有效咳嗽和做深呼吸，以利于肺部分泌物排出，获得最大通气量，使肺泡得到锻炼。一般叩击与咳嗽同时进行，即叩击一会咳嗽一会，每次叩击，咳嗽需5~10 min，每1~2小时进行1次，对昏迷者叩击用鼻导管吸出呼吸道分泌物[3]。
3.4 吸痰、引流排痰：当病人不能有效自行排痰时，需采用吸痰法帮助病人排痰。
3.4.1 吸痰前向病人讲清吸痰的重要性和必要性，一般病人均能接受。吸痰时除严格按吸痰操作常规外，护理人员必须熟练掌握吸痰要领，做到“轻”、“快”、“转”、“散”。“轻”即吸痰动作要轻柔，吸痰管要轻轻插入，不要用力过猛，“快”即动作要迅速，每次吸痰时间不超过15秒，“转”即采用力捻转，边吸引边上提的吸痰方法，要防止拉锯式和边插边吸的损伤性吸痰。“散”即采用多孔吸痰管，除有端孔外还应有1~2个侧孔，使吸引之负压分散，吸痰管软硬度要适中，不宜过粗，老年人一般选择16~14号，有气管切开者应选择吸痰管直径小于气管内套管，一般相当于套管内径的2/3，以使外界空气可以进入。
3.4.2 避免无效性吸痰：每次吸痰前先要按上述叩背方法，待肺内小支气管痰液松动，促使病人咳嗽，推动痰液到达大气道时给予吸引，如痰液黏稠不易咳出时可先雾化，使痰液稀释后易于排出，然后将痰吸净[4]。
3.4.3 吸痰时要注意心率、呼吸的变化，如发现病人颜面憋红，心率明显加快或出现心律紊乱时，应立即停止吸痰，并予高浓度吸氧。每次吸痰前后要给氧或适当增加氧流量，避免因吸痰引起缺氧而促使无氧代谢加强，酸性代谢产物大量积聚引起组织酸中毒，同时细胞内钾离子释出，抑制心肌收缩力，致心搏骤停。
参考文献：
[1] 施 毅.现代肺部感染学[M].北京：人民军医出版社，1996.105.
[2] 张绍敏，姜 洁，张俊丽. 运用循证思维探讨吸入性肺炎患者的吸痰策略[J].国外医学.护理学分册，2005，2：93.
[3] 岑春兰，游哓燕.老年肺部感染病人有效排痰的护理干预[J].现代医药卫生，2006，20：3182.
[4] 吴 柳，杨 晶.老年慢性阻塞性肺病患者不同排痰方法的应用比较[J].现代护理杂志，2006，5(12)：401.
收稿日期：2008-02-26
