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文章编号：1009-5519（2008）24-3741-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 人工肝支持系统可清除因肝衰竭而产生的多种代谢产物，部分代偿肝脏的代谢与合成功能，帮助重症肝炎患者渡过危险期而获得新生。我们根据病情选用血浆置换、血液透析方法治疗重症肝炎取得了较好的疗效，有效的临床观察及护理在人工肝治疗过程中起到了重要作用。
1 人工肝治疗前的护理
1.1 治疗及护理：入院后按重症肝炎的常规进行检查，明确诊断，患者为急性、亚急性重症肝炎，处于重症肝炎或肝昏迷早期宜及时施行人工肝治疗。药物治疗效果不满意的病毒性肝炎患者亦可进行血浆置换。
1.2 休息与饮食：患者绝对卧床休息。饮食可根据病情限制蛋白质，给予高热量、高维生素、低盐、低脂易消化饮食。
1.3 内科综合治疗：可根据病情补充能量和维生素，维持水、电解质平衡，静脉滴注保肝、退黄，促进肝细胞生长的药物。当患者有脑水肿、肝昏迷、感染、出血等并发症时给予相应处理。
1.4 加强基础护理与症状护理：使患者身体处于一个最佳状态，并有针对性的实施心理护理，减轻患者的心理紧张和焦虑。
1.5 环境准备：人工肝治疗室不仅需要严格消毒，还需保持室温恒定，以免患者有畏寒感、寒战，保持室温夏季26～28 ℃，冬季28～30 ℃，应备有空气消毒设备、氧气、心电监护仪、盐水、抢救药品及用物等。
2 人工肝治疗过程中的观察与护理
2.1 应用方法：重症肝炎患者在综合治疗的基础上根据病情采用不同的方法（血浆置换、血液透析），单用或联合应用均可提高疗效，前2次可间隔2～3天，最长不超过5天，以后可根据病情而定。
2.2 静脉置管：股静脉置管采用单针双腔导管穿刺股静脉并置管，用缝线固定导管在皮肤，用碘伏消毒穿刺口并用无菌纱布或棉质软敷料覆盖。对穿刺难度较大的血管可在彩超的引导下穿刺股静脉。治疗结束后用肝素封管待下次再用。
2.3 治疗中的现象与护理：头抬高15度，取斜坡卧位。治疗中行心电监护，10～15分钟监测1次BP、P、R，持续吸氧，密切观察病情变化，血浆分离器跨膜压、动、静脉压，有无出血情况。昏迷患者头偏向一侧并观察面色、瞳孔、意识及心电图变化并记录，有异常情况及时处理。
2.4 肝素的使用：治疗中反复监测凝血酶原时间，根据凝血酶原时间调整肝素用量，每次用低分子肝素钙0.2～0.4 mg。
2.5 血流量的控制：每次血浆置换量一般为2 000 ml，血浆交换流量为100 ml/min，最高不超过120 ml/min，分离血浆速度一般为15 ml/min。
2.6 并发症的观察与预防
2.6.1 过敏反应：可表现为皮肤瘙痒，在血浆输入前常规应用少量肾上腺皮质激素（一般为地塞米松5～10 mg静脉注射和盐酸异丙嗪25 mg肌内注射）等抗过敏药物可预防或减轻症状。
2.6.2 血压下降：临床多发生于1小时内，产生的原因有：有效血容量减少，破膜导致大量漏血，肝素化使内脏出血加重。预防方法：如患者出现血压下降，初时减慢血流速度，给予地塞米松5 mg静脉推注或非那根25 mg肌内注射、吸氧，密切观察血压变化，一旦出现血压较低，临床症状明显的（面色苍白，出汗）立即输入生理盐水，以补充血容量，纠正酸碱平衡，水、电解质紊乱，经补液治疗后，血压仍不上升，立刻应用升压药，血压回升后再逐步恢复血流量。
2.6.3 分离器：透析器凝固、堵塞，多数与开始循环时肝素应用量不足及血流不畅、流量过小，部分患者的高凝状态有关。表现为跨膜压迅速升高，处理上可减慢血流量，加大肝素用量，同时反复监测凝血时间来调整肝素用量。
2.6.4 穿刺部位出血、血肿：重症肝炎患者凝血机制差，要求置管者一次穿刺成功，避免反复穿刺造成损伤，如有损伤动脉需按压20分钟，再加压包扎，换对侧重新穿刺。体外循环肝素化可加重出血，此时应减少肝素剂量，局部出血可压迫止血，内出血可使用止血药，严重时必须停止治疗。对昏迷烦躁的患者置管期间应经常观察置管部位，必要时给予适当的约束防止导管脱落，引起出血。出现皮下出血或血肿时拔管后应专人按压30分钟，观察穿刺口无渗血后，再用沙袋压2小时，嘱患者绝对卧床休息24小时，防止再出血。
2.6.5 感染：原因：（1）病情重，长期卧床。血浆置换后免疫球蛋白下降造成免疫功能下降，易发生肺部、尿路、腹腔感染。（2）大量输入异体血浆可感染其他类型经血传播的病毒。（3）插管及长期留置静脉导管易引起插管处皮肤感染及败血症。其中留置管表现为插管口皮肤红肿。局部产生脓点，留置管感染预防：（1）静脉置管要严格无菌操作。（2）敷料保持清洁干燥。（3）为了有效的预防感染严格无菌操作，加强血源管理和患者的支持治疗，血浆分离器及血液管路的一次使用。（4）采用抗生素预防用药。
2.6.6 其他并发症：有高血钾可对症处理，出现意识障碍、上消化道出血立即停止人工肝治疗并给予相应的处理。在治疗中掌握好肝素用量对出血有一定的预防作用。
3 消毒隔离
工作人员操作时要戴手套、口罩、帽子、更换工作鞋，必要时穿隔离衣避免交叉感染。手有伤口的人员暂时不从事人工肝治疗，以免感染肝炎病毒，治疗结束后抽血用具及被血液污染的用物要妥善处理，污血要终末消毒后方可倒入污池，防止病原体扩散。
4 人工肝治疗后的护理
人工肝治疗后，仍需要对患者进行严密观察及护理：（1）患者绝对卧床休息，定期监测血生化及凝血酶原时间，及时发现并给予相应的治疗。（2）监测体温，防止感染。做好皮肤、口腔等基础护理。室内保持空气清新，减少陪护人员，处置操作时要严格遵守无菌原则，严密留置针插管处创口有无出血，敷料是否干燥，留置针有无脱落。（3）合理饮食，及时调整患者的饮食习惯，宣教饮食的重要性，根据病情按个体制定合理的饮食。（4）血管通路护理：护理好患者的血管通路，减少与导管相关的感染是治疗与护理中的重要环节。①预防导管口皮肤感染主要是保持皮肤局部清洁干燥及严格消毒，每天更换创口敷料，一旦出现局部皮肤感染，应全身应用抗生素，尽早拔管，避免或减少逆行感染的机会。②防止导管脱出，导管与皮肤处用缝针固定，接管操作时动作要轻，对肝昏迷患者留置插管处要加强包扎，以免患者躁动时脱管。③留置导管避免其他用途（输液、采血），减少导致导管腔内感染。（5）继续加强内科综合治疗，密切观察病情变化及疗效，并做好相应处理。
收稿日期：2008-07-22
