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关键词：主动脉夹层；破口；16排螺旋CT；血管造影术 中图分类号： R814.42；R543.1 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1358-02
夹层动脉瘤是一种危及生命的血管性病变，发病后48h病死率高达60％，随着国内人民生活水平的提高以及膳食结构的改变，该病的发病率呈逐年上升趋势。由于多排螺旋CT的快速、大范围、无创的扫描，以及其高分辨率的图像，三维重建图像的运用，极大提高了主动脉夹层的诊断率，其运用价值正在日益受到临床和放射科医师的重视，已成为主动脉夹层检查的首选和最可靠的检查方法。
1 资料与方法
2004年9月至2006年10月，23例胸、腹主动脉夹层患者进行16排螺旋血管成像(SCTA)检查，其中男性19例，女性4例，年龄39~68岁，平均58岁。临床主要表现为突发性胸背痛，胸闷，少数患者为突发腹痛。机型采用SIEMENS 16 排螺旋CT,电压为150KV,电流150MA,层厚为2～3mm,螺距为1,所有患者均采用平扫加增强扫描，扫描范围从主动脉弓上方3cm至髂总动脉分叉下方3cm处。对比剂采用优维显（Ultuavist）60~100ml,采用高压注射器经肘静脉给药，注射速度为2.5~3．0ml/s,患者仰卧位，分两次闭气，动静脉双期扫描，延迟时间15~20s。扫描完成后，将重建后的容积数据传入工�作站�。用手工法将不需要的骨骼和背景软组织去除，在SIEMENS工作站上使用遮盖表面显示（shaded surface display,SSD），最大密度投影（maximal intensity projection,MIP），多平面重建法（multiplanar reformation,MPR），仿真内窥镜(CT virtual endoscopy，CTVE)、容积重建（volume rendering,VR）法重建二维或三维图像。
由2名影像科高年资医师对所有图像进行评价、诊断。
2 结果
目前临床上多采用按照Debakey分型方法，将主动脉夹层分为Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ型。本组病例中Ⅰ型5例（21.7%），Ⅱ型3例（13％），Ⅲ型15例（65.3％）。主动脉夹层的CT表现主要为：①增强后密度不同的真假双腔的显示；②撕脱，移位的内膜瓣片；部分可伴有瓣片钙化；③夹层破口的显示。增强扫描后23例患者均显示真假腔，增强强化明显，假腔显影浅淡，动脉期真腔对比剂浓度明显高于假腔。15例假腔明显大于真腔，真腔受压变形成新月形，14例假腔中可见低密度血栓；破口位于左锁骨下动脉远端5例（21.7%），15例腹腔干动脉及肠系膜上动脉受累，8例髂总动脉受累。23例真假腔之间均可见“弧形”、“线形”或“S形”低密度内膜片。MPR重建中23例均显示了主动脉真假两腔、内膜片形态及剥离范围，立体、直观地显示了腔内破口位置、大小、形态以及与周围主动脉分支血管开口的关系，分支血管通过剥离内膜相连。采用VR成像可以观察到真腔剥离内膜表面粗糙，不规则；假腔内壁表面凹凸不平，欠光滑；内膜形态多不规整[1]。
3 讨论
以往ADA因缺乏先进的影像技术手段，往往不能及时明确的诊断，而ADA早期无明显的症状、体征，因而绝大部分患者得不到有效的治疗。随着CT、MRI、DSA的广泛应用，尤其是近年多排螺旋CT的问世和快速普及，已经使得ADA的早期诊断成为可能，也使患者在疾病早期就可以得到有效的救治，极大的降低了该病死亡率。
3.1 主动夹层形成的病理学基础及其分析
主动脉夹层由于动脉壁中层弹性纤维发育不良、受损或者平滑肌退行性变以及动脉壁其他病变而引起的异常扩张，导致动脉内膜撕裂，主动脉腔内的高血压流灌入中膜形成血肿，并使血肿在动脉壁内扩展延伸，进入中膜的血液将内膜和中膜分离，形成所谓“双腔”主动脉，由于真假两腔内的血流速度不同，常为真腔血流快于假腔，造成假腔内强化落后于真腔，这就是增强出现“双腔征”的病理基础。目前临床上主动脉夹层多采用DeBakey分型，Ⅰ型：夹层源于升主动脉近端，延伸至降主动脉；Ⅱ型：夹层局限于升主动脉；Ⅲ型：夹层起自主动脉弓降部以远，局限于胸降主动脉（Ⅲ型甲），或累及腹主动脉（Ⅲ型乙）[2]。ADA的准确及时的分型，对该病的手术治疗方法的选择及其预后判断具有很重要的临床指导价值。
3.2 多排螺旋CT及多种图像重建技术在诊断夹层动脉瘤的优势
CT血管造影具有无创、安全的优点，不需要插管造影，极大减轻了患者的痛苦，而且扫描时间短，辐射剂量少，多种图像重建技术能够清晰显示夹层动脉瘤的真假两腔的形态，以及破口位置、大小、与周围其他大血管的关系。MPR为后处理图像的二维断层图像重建技术，在重建图像上保留了原始图像的密度值，通常选用矢状位，冠状位重建，也可以根据需要进行任意角度进行各种切面的重建,然后选取最佳的切面,它具有简单快捷以及精确的优点，利用MPR重建技术，能够直观的显示假腔的形态及累计范围，但在实际工作中，必须注意到所选的层厚与分辨率的关系，层厚越薄，清晰度越高，反之，清晰度越低，当然，层厚越厚，所显示的范围越广，如何处理好这两者之间的关系，笔者认为选择8mm左右的重建层厚比较合适。结合轴位图像，MPR可以更准确的定位破口的位置，尤其是破口与无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉、腹腔干动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉关系。近年来，腔内隔绝术（endovascular graft exclusion.EVGE）由于微创、并发症少、患者病死率低等优点，已经成为主动脉夹层的首选方法。而术前的各种数据的测定：夹层破口近端正常主动脉最大口径、夹层内膜破口数目及其与左锁骨下动脉或其他动脉分支开口的距离、夹层最大直径及其长度等参数。关系到手术的成功与否，而这些数据均可以利用MPR结合CTVE及MIP技术方便的获得。在显示血管腔内病变方面，CTVE具有独到之处，它能够多方位、多视角地显示腔内破口的大小、方位及其分支受累情况，为临床医师提供了难以用文字描述的立体影像资料。SSD，VR图像空间立体感强，对血管走形、外观形状提供三维立体图像，而且解剖关系清晰，色彩逼真，更加有助于临床医师全面了解病变情况，为临床术前评估、制定手术方案及腔内血管支架介入计划提供了更全面、更有价值的信息[3]。
3.3 SCTA与其他检查方法的比较
①DSA造影：与SCTA相比可以确定主动脉夹层的范围，破口与周围血管的关系。缺点是无法观察夹层血管与周围血管及脏器组织的情况。DSA为有创检查，造影准备过程复杂，操作时间长，需要多次注射造影剂，医护人员及患者均要接受较大剂量的X线辐射。并且有术中、术后并发症存在的可能性。②B超：价格低廉，也是无创检查，并且可以测定血流速度。但是它的准确度依赖于操作者的经验与诊断水平，管径的测量如果选择的切面方向不好，可以造成很大的误差。而SCTA安全有效的检查方法，以及多种图像重建技术提高了扫描信息和利用度，它的优势是一般CT、DSA、B超检查所无法比拟的，它可以为临床医生的治疗方式提供重要的参考。
参考文献：
［1］ 陈小荣，邹松.多层螺旋CT仿真内窥镜在主动脉夹层破口显示中的应用［Ｊ］.临床放射学杂志，2006，3：229.
［2］ 李群，马振中，李政义.多层螺旋CT及MPR在主动脉夹层动脉瘤中的临床运用探讨［Ｊ］.医学影像学杂志，2006，2：137.
［3］ 王永梅，张兆琪.螺旋CT血管成像对腹主动脉瘤的诊断与测量［Ｊ］.中国医学影像技术，2006，2：293.
(收稿日期： 2007-02-20)
［责任编辑 王慧瑾 高莉丽］
