【www.zhangdahai.com--教学设计】
【摘要】 目的 探讨低分子肝素钙皮下注射引起皮下出血的原因。方法 对60例病人进行随机分为对照组和试验组，通过选择不同的注射部位、注射方法和延长按压的时间、增加按压力度，排除其他因素实施后，观察病人皮下出血的情况。结果 试验组选择腹部即脐周围注射部位，应用垂直褶皱的注射方法，延长按压的时间、增加按压力度，排除其他因素，其皮下出血的情况较对照组轻。结论 有针对性的预防护理措施对于低分子肝素钙引起的皮下出血有明显的好转作用。
【关键词】 低分子肝素钙；皮下注射；局部出血
Low molecular heparin calcium hypodermic injection partial hemorrhagereason analysis / Liyanli
【Abstract】 Objective Discusses the low molecular heparin calciumhypodermic injection to cause the hypodermic hemorrhage reason. Methods Carries on to 60 examples patients stochastically divides into thecomparison group and the experimental group, through the choicedifferent injection spot, the injection method and lengthens the time,the increase which holds back holds back dynamics, after removes otherfactor implementations, observes the patient hypodermic hemorrhage the situation. Results The experimental group chooses the abdomen is around the navel injectsthe spot, the application vertical fold injection method, lengthensthe time, the increase which holds back holds back dynamics, removesother factors, its hypodermic hemorrhage situation comparativelycompares the group to be light.Conclusions Has the pointedprevention to nurse the measure the hypodermic hemorrhage which causesregarding the low molecular heparin calcium to have the obvious changefor the better function.
【Key words】 Low molecular heparin calcium; Hypodermic injection;Partial hemorrhage
低分子肝素钙能够有效地抑制血栓的形成，是临床常用的抗凝药物，主要配合溶栓药物治疗深静脉血栓和动脉血栓。其分子量比肝素小，血浆的半衰期长，即每天皮下注射1次~2次可发挥很好抗凝作用，低分子肝素钙与其他的抗凝药物如肝素、香豆素类衍生物相比较，副作用小，治疗效果好，生物利用度高，出血及血小板减少等并发症的发生率低[1]，所以被广泛应用于临床。低分子肝素钙常见的不良反应为注射部位的局部皮下出血，发现出血面积可高达8cm*10cm [2]，因此我们就低分子肝素钙皮下注射引起局部出血的原因进行了分析、总结，并提出了相应的预防护理措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年8月-10月期间的住院病人作为研究对象，共60例，包括深静脉血栓55例和动脉血栓5例；男性35例、女性25例。年龄为35-67岁，平均年龄49岁。所有病人按入院的时间先后随机分为试验组和对照组，试验组30例、对照组30例。
1.2 方法
在注射方法、按压时间、力度相同下，对照组选择三角肌下缘的注射部位和实验组选择腹部即脐周围的注射部位，观察两组的皮下出血情况，得出平均值；在注射部位、按压时间、力度情况下，对照组选择常规的皮下注射方法，实验组选择垂直褶皱注射方法，观察两组的皮下出血情况，得出平均值；在注射部位、注射方法情况下，对照组的按压时间为不出血为止，力度轻轻按压，实验组的按压时间为三分钟，力度以以皮肤下陷1cm-1.5cm为宜，观察两组的皮下出血情况，得出平均值.
2 结果
观察对照组、试验组皮下出血情况见表
表1两组出血情况
3 分析
3.1 注射部位的分析
由表1表明：选择不同的注射部位，试验组的平均出血面积明显减少，为1*2 mm2，对照组平均出血面积为4*7 mm2。注射部位不当是低分子肝素钙皮下注射局部出血的主要原因[3]-[5]。一般选择皮下注射的部位，即脐周围，其范围为上下5cm，左右10cm。腹部皮下注射局部出血的情况较上臂三角肌下缘、前臂、大腿外侧皮下注射局部出血的情况轻，因为腹部的面积大，脂肪丰富，并且腰脐周围有丰富的腹壁脉网，易于低分子肝素钙在脂肪中的吸收。不阻碍组织的血液循环，不形成硬结。而三角肌下缘、前臂、大腿外侧脂肪组织薄，血液循环相对丰富，注射范围小，两次注射点的距离间隔小，长期注射同一部位会出现局部血液循环障碍，便形成硬结。
3.2 注射方法的分析
由表1表明：选择不同的注射方法，试验组的平均出血面积明显减少，为1.5 *2 mm2，而对照组平均出血面积为4.5*5.5 mm2。注射方法不当也是低分子肝素钙皮下注射局部出血的主要原因，注射的角度、深度不当引起局部出血，进针过深易使药物进入肌层，出现血液循环障碍，易形成结节，过浅会引起疼痛出血，注射低分子肝素钙时应用左手将脐周围的皮肤提起，垂直进针可减轻皮下出血，可能与垂直进针使针头穿过组织的路程短，对皮下组织的创伤小有关。注射药物时应注意固定牢固针头，缓慢推药液，让注射点始终保持褶皱状态，防止针头摆动破坏深部组织，造成深部出血。而且垂直进针比斜面进针深，药物注入皮下组织深部，药物的吸收较好，利于吸收扩散，因此垂直进针出现红肿、瘀点、瘀斑、硬结的机会少[6]。
3.3 按压的时间、力度的分析
由表1表明：延长按压的时间、增加按压力度，干预组的平均出血面积明显减少，为2*3mm2，而对照组平均出血面积为3*4mm2。拔针后按压不当也是造成皮下注射局部出血的另一重要原因，按压时间过短易引起局部出血，正常机体的血液凝固的时间需要三分钟，如按压的时间过短，机体尚未发动凝血机制，不能及时凝血，可形成皮下出血[7]。所以我们认为皮下出血发生率与按压时间过短有关。另外按压了提供机体一个粗燥面，便于机体的血小板的聚集，启动凝血机制。按压力度不够机体凝血所需要的时间长，期间就有大量血液渗出，形成了局部出血。有些病人及家属按压注射点时，进行揉搓，不能固定于下注射点，没能起到按压的作用，导致注射点的血液浸入皮下形成瘀点、瘀斑。
3.4 其他因素分析
对于疤痕体质的病人，容易出现局部出血，疤痕体质的病人，其组织的修复能力比非疤痕体质病人慢，注射低分子肝素钙后，组织和毛细血管均受到破坏，修复和凝血的时间长，血液渗出，皮下出血严重。还与针头的大小，注射点的间距，、针头斜面是否带有药液等 [1][3] [8][9]。针头粗对毛细血管的损坏大，易引起皮下出血。若两次注射的间距小于2cm，上次注射点部位就会影响此次药液的吸收，进一步阻碍了血液循环，易于硬结的形成。针头带有药液，注射时针眼处血管渗血，易形成皮肤的瘀斑。还与注射药物的速度相关，过快，低分子肝素钙快速进入深部组织，影响药物的吸收，延长了其吸收的时间和扩散，阻碍血液循环的时间长，形成硬结。
4 对策
4.1 选择腹部即脐周围的注射部位
低分子肝素钙皮下注射浓度高，对局部毛细血管有破坏作用，易引起出血，轮流注射，两次注射的间距应大于2cm，每次均采用垂直褶皱注射法，进针时了解上次注射部位，避免同一部位重复注射导致硬结。因此我们主张脐周皮下注射，上下5cm，左右10cm的范围，注射时应避开红肿部位、疤痕、皮肤破坏处。文献报道采用以患者脐部位中点，作“十”字线将腹部分成4个象限，每个象限顺时针方向错开标上A、B、C、D4个不同部位，注射自患者的腹壁从左向右，自上向下4个象限顺时针方向轮换注射，可减少皮下出血发生率及出血面积[10]。
4.2 选择垂直褶皱的注射方法
应用垂直皱褶注射，注射时左手拇指和食指捏起腹壁皮肤形成皱褶，在皱褶的最高点针头以90°刺入，深度以针头进入皱褶为宜，为整个针头的2/3，无回血，可以缓慢推注低分子肝素钙，推注时应深入脂肪层固定好针头，并在注射的全过程保持皮肤皱褶状态。垂直皱褶法能使低分子肝素钙均匀地注入皮下脂肪组织，减少局部的损伤。垂直腹壁皮下注射针头容易固定，保证注射的深度，同时具有压迫皮肤层的作用，防止低分子肝素钙进入真皮层。垂直进针减少了针头与皮肤及皮下的接触面积，降低了病人的疼痛阈。捏起皮肤垂直进针，使捏起部位的皮下间隙增大，利于低分子肝素钙的扩散。
4.3 延长按压的时间、增加按压的力度
力度以皮肤下陷1cm-1.5cm为宜，时间3分钟可有效地降低较大面积的出血的发生率。若凝血功能障碍应延长压迫的时间，按压时应固定不动，禁止揉搓，保持压迫牢固，防止注射点出血。
4.4 干预其他的因素
对于疤痕体质的病人，疤痕体质的病人应适当加长按压的时间，并对其进行健康教育，告诉病人平时加强营养，进高蛋白、高脂肪、高维生素的食物，增加抵抗力。细小的针头缓慢推注，针头以双斜面设计、锐利、穿透阻力小为佳，并以厂家专用配套注射器为首选，推注速度不易过快，一般以45秒为宜。注射时针头不带药液，避免排气时低分子肝素钙溢出，如有溢出注射前擦净针头上的药液。根据一次性注射器内乳头及针头的残量为0.07-0.08ml的原理[11]。 低分子肝素钙采用注射注射器内少量空气法即用1ml注射器和针头吸尽安瓿内的药液，再吸入0.07ml的空气，并将空气全部推至活塞端，保证针头的空气排尽，也可以比避免注射完毕后药液外溢，不浪费药液[12]。另外低分子肝素钙可引起局部皮下出血，要对新病人进行健康教育，让其了解该药的副作用，交待注意事项，如何减少皮下出血的对策。
5 小结
应用低分子肝素钙皮下注射时，选择腹部的注射部位、应用垂直褶皱的注射方法、细小的针头，掌握注射深度，角度，皮肤皱褶垂直进针，缓慢推注药液，注射后适当加压和规律轮换间隔注射等是避免低分子肝素钙皮下注射局部出血的可行措施，另外注射前加强健康教育，使患者充分了解药物的不良反应，注射时与护士更好地配合，基本做到按要求按压穿刺点，不揉搓注射部位，也是减少注射局部出血的重要措施。
参考文献
[1] 美草娟，周锡芳，张东玲.急性心肌梗死的临床对策.国外医学护理分册，2000，19（4）：156-158.
[2] 许秀丽，朱秀勤，邢攸红等，低分子肝素钙皮下注射局部压迫时间与皮下出血关系的研究,中华护理杂志，2003.38（1）；5.
[3] 杨朝霞，曾伟，皮下注射低分子肝素钙的新方法.护理杂志2002，8（5）：382.
[4] 薛菊萍，周秋敏，苏涛等低分子钙素钙皮下注射局部压迫时间探讨.现代护理,2003.9(12):946.
[5] 闫逸生，张秀英，李庚等肝素钙皮下注射法不同部位对抗凝作用的影响.临床军医杂志，2000，28(2)：66.
[6] 范荣烂，邢桂英，叶海波等皮下注射角度再探讨.护理学杂志，2002，17(10):28.
[7] 田凤兰，兰荣凤，真空采血槽呈大面积皮下淤血原因分析及预防措施.实用护理杂志，2002，18(1):58.
[8] 黄和平,陈平,孙元美,循环护理在腹部皮下注射中的护理研究.护理进修杂志,2004,19(5):410.
[9] 姜玲君，注射低分子肝素钙致皮下出血的原因分析.医药论坛杂志，2004，25(4)：32.
[10] 李玲，低分子肝素钙注射方法的改进.护理研究，2004，18(1):76.
[11] 李凌彦，冀鸿霞，李艳华等避免皮下注射小剂量药液残留法.护理研究，2002，16(1):9.
[12] 许平，刘秀英，低分子肝素钙皮下注射拔针方法探讨.山东医药，2004，44（11）：66.
