第一线抗结核药的特点和代表药物【浅析抗结核药致药物性肝炎的临床特点及诊治】

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  【摘要】目的探讨抗结核药致药物性肝炎的临床特点及诊治措施。方法回顾分析65例患者的临床资料。结果急性肝炎型和脂肪肝型:39例1月内肝功能完全正常;急性肝内胆汁淤积型:1月内肝功正常12例;混合型:1月内肝功正常1例。病程>2月的患者常伴有肝内胆汁淤积;死亡2例,死亡患者均合并病毒性肝炎;结果表明,伴有肝内胆汁淤积者病程长、恢复慢;有肝病基础的患者病情重、预后差;肝功恢复时间与肝损伤的严重程度呈正相关;重肝的发生与抗痨药使用时间无明显相关。结论对有药物性肝病史的患者,避免再度给予同类药物应定期监测肝功能,若仍需采用原药,则需慎重用药并严密观察。
  【关键词】抗结核药;药物性肝炎;临床特点;诊治
  
  作者单位:476600河南省永城市结核病防治所近年来,结核病的发病率逐渐增高,由于抗结核药的广泛应用,药物性肝损害的发生率也随之增加。抗结核药导致的药物不良反应涉及多个器官或系统,临床表现多种多样。我院诊断为结核病患者320例,在治疗过程中65例发生药物性肝炎,现将其临床特点总结报告如下。
  1资料与方法
  1�1一般资料本组病例为我科自2006年2月至2011年2月诊断为结核病的患者320例,在治疗过程中65例发生药物性肝炎。其中男47例,女18例,年龄42~78岁;治疗前全部患者肝功能均在正常范围内,肝炎病原学检测(甲、乙、丙、戊、庚及 TTV 病毒学检测):HBsAg阳性5例,抗 HCV 阳性4例,其余均为阴性;除外酒精性肝炎、脂肪肝等原因所致的肝功能损伤。
  1�2诊断标准药物所致肝损害的诊断标准:①应用抗结核药物后,1~4 周出现肝损害表现。②初发症状可有发热、皮疹、瘙痒等变态反应表现。③血常规检查周围血嗜酸粒细胞所占比例≥6%。④有肝内胆汁淤积或肝细胞损害的病理或临床表现。⑤巨嗜细胞或淋巴母细胞转化试验阳性。⑥有关病毒性肝炎的血清学血指标均为阴性;⑦如有再次使用抗结核药后发生肝损害。如有①加②~⑦中任意2条或2条以上者,即诊断为药物性肝损害。
  1�3肝损伤的分类急性肝炎型:临床有乏力、食欲减退、轻或中度黄疸,肝肿大; 实验室检查:肝功异常 ALT升高,TBil升高,PT延长,重者可发生肝功能衰竭,出现进行性黄疸、出血倾向和肝性脑病,导致死亡;急性肝内胆汁淤积型:临床症状有发热、黄疸、上腹部疼痛、瘙痒及肝肿大。实验室检查:肝功异常ALP明显增高,ALT/ALP≤2,结合胆红素、胆固醇及r�谷氨酸转肽酶明显增高;混合型:有明显或持续的肝炎症状,不同程度的淤胆,可有发热、皮疹、肝肿大,淋巴结肿大、关节炎等肝外表现;脂肪肝型:具有肝炎的症状、体征,肝功异常,超声或CT检查为脂肪肝的影像。
  1�4临床表现及诊断本组发热24例,皮疹10例,关节痛8例,乏力32例,纳差28例,恶心21例,黄疸24例,瘙痒10例,肝大15例,无症状14例。其中2例因急性重症肝炎而死亡。临床诊断为急性肝炎型35例,急性肝内胆汁淤积型:21例,脂肪肝型:5例,混合型4例;发病时间:7 d 12例,8~15 d 17例,16~30 d 21例,30~59 d8例,>2月7例;服药后2周内肝损伤的发生率为46%,4周内为79%。肝损害发生在2个月以内的91%,以2~4周显著。
  1�5实验室检查肝功能各项指标增高,酶学指标升高者ALT 65例,AST 57例,TBil 31例,其中TBil>170 μmol/L者7例,ALP升高30例,r�GT 升高32例。肝炎病毒标志物检测:HBsAg + 5例,抗HCV +4例。外周血嗜酸细胞数<6% 52例,>6% 12例。
  1�6治疗方法急性肝炎型及脂肪肝型:给予甘草酸二铵、硫普罗宁或口服葡醛内酯片等治疗,同时进行化疗;急性肝内胆汁淤积型:停用部分抗痨药物,重新调整治疗方案,选用对肝损害较小的化疗药,在严密观察下使用;混合型:停用化疗药物,给予保肝、降酶、退黄、解毒及对症支持等综合治疗。肝功能正常后在用保肝药的同时继续进行抗结核治疗。上述各型酶学指标ALT、AST>400 U/L、TBil>170 μmol/L均停用抗结核药。
  1�7治疗后肝功恢复时间急性肝炎型和脂肪肝型:39例1月内肝功能完全正常;急性肝内胆汁淤积型:1月内肝功正常12例;混合型:1月内肝功正常1例。病程>2月的患者常伴有肝内胆汁淤积;死亡2例,死亡患者均合并病毒性肝炎;结果表明,伴有肝内胆汁淤积者病程长、恢复慢;有肝病基础的患者病情重、预后差;肝功恢复时间与肝损伤的严重程度呈正相关;重肝的发生与抗痨药使用时间无明显相关。
  2讨论
  近年来药物性肝炎的发病率逐渐增高,有报道称药物性肝炎的死亡率达50%以上,导致肝损害的药物涉及 11 类、50 多种。本组病例有以下特点:有服用抗结核药物史,发生时间多在2个月以内,尤以2~4周为显著;以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺为主的抗结核治疗方案易导致肝损害发生;常伴有变态反应的临床表现如瘙痒、皮疹、关节痛及发热等;有肝病史者发生肝损害的机会明显增多。临床用药过程中严格掌握用药指征,详细询问服药史,结合辅助检查,对药物性肝炎早期诊断与治疗都有重要的现实意义;对有药物性肝病史的患者,避免再度给予同类药物应定期监测肝功能,若仍需采用原药,则需慎重用药并严密观察。
  参考文献
  [1]李琦. 409 例主要抗结核药不良反应文献分析.中国药房,2008,19(8):620�621.
  [2]邓永强.抗结核药致药物性肝炎的临床分析.西北国防医学杂志,2011,32(1):56�57.
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  [4]郭俊卿. 42例药物性肝炎的临床分析.包头医学院学报,2009,25(2):163�164.

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