【www.zhangdahai.com--教学心得体会】
"郭志刚 简介： 主任医师，教授、博士生导师。中国老年学学会心脑血管病专业委员会委员、广东省医学会老年医学分会动脉粥样硬化学组副组长，广东省介入心脏病学理事会冠脉学组委员，国家自然科学基金委员会评审专家，解放军医学杂志特邀编委。
专业特长：从事心血管内科临床工作二十余年，擅长冠心病、高脂血症、高血压等心血管与老年性疾病的诊断和治疗，心绞痛及心肌梗死的介入诊治。
出诊时间：周五上午8:00-12:00
有人说，时间就是这样无情，不管你是否愿意，它都像流水一样，义无反顾地从我们指尖流逝。作为一名心内科的医务人员，对于时间的感触更为深刻，特别是在进行急性心肌梗死的溶栓治疗时，犹如一场生命争夺战。
心肌梗死，血栓惹祸
FP记者：众所周知，心肌梗死是冠心病中较为严重的分型，而血栓与心肌梗死的发生有着重要关系，那么，究竟冠心病是如何演变导致心肌梗死的呢？
郭教授：冠心病就是心脏表面的冠状动脉因狭窄、供血不足而引起的疾病。其中，导致冠状动脉狭窄最主要的原因就是冠状动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化又与血栓密不可分。在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，粥样斑块发生破裂，激活体内的凝血系统，形成血栓。当血栓堵塞管腔时，就会导致冠状动脉的血流急剧减少或中断。心肌失去供血，就会出现缺血性坏死，发生心肌梗死。
抢救心肌，抓住“黄金时间”
FP记者：心肌梗死的治疗应注意什么？
郭教授：尽快开通血管！打个比方，对于人体来说，心脏就像是一个汽车的发动机，而冠状动脉如同汽车的油路，油路不通，发动机就会熄火。所以，尽快开通血管，畅通油路，才能确保发动机的正常运行，挽救心脏。一般来说，从血栓形成到心肌缺血坏死最慢需要6~12小时，这段时间就是临床上常说的治疗窗，即治疗的黄金时间。如果抢救不及时，心肌发生梗死的时间越长，就有越多的心肌坏死，病人将会付出致残、致死的代价。
心内科医生经常说的一句话是“时间就是心肌，时间就是生命”。开通血管的治疗时间是按分钟计算的，溶栓最好在到达医院30分钟以内进行，而介入治疗将“D-to-B”（即door-to-balloon，从进入急诊室到血管开通的时间）控制在90分钟以内，这是最佳的抢救时间。
FP记者：既然抢救时间非常宝贵，那么，怎样才能快速确诊心肌梗死并尽快治疗？贵院在这方面又是怎么做的呢？
郭教授：近年来，在中华医学会心血管病委员会主任委员、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一教授倡导下，我国成立了首批“胸痛中心”试点单位。对于胸痛病人，医院开通了“绿色通道”，通过心电图、彩超、抽血等检查，以最快的速度明确诊断。我们医院目前采取的是：急诊科一旦发现病人存在心肌梗死，或高度怀疑是心肌梗死，就会立即与心内科取得联系，并尽快配合作好准备，将病人直接送进导管室作造影检查，或行介入手术，以赢得更多的抢救时间。
介入、溶栓or搭桥
FP记者：心肌梗死的治疗方法有哪些？各有何优劣？
郭教授：上世纪80年代，我国对于心肌梗死的治疗没有太好的方法，只能进行一般的对症处理，如出现心律失常就处理心律失常，对于溶栓治疗也没有提高认识。但现在就不同了，认为尽快开通血管对于心肌梗死病人非常重要。目前，开通血管主要有三种方式：介入、溶栓和搭桥。
介入治疗就是将一个微小的网状合金管（支架）放入病变血管，以撑开支血管，畅通血流，从而抢救濒死的心肌。这种方法创伤小、疗效好、并发症少、病死率低。有条件的医院，可以对心梗病人直接进行介入治疗，以便尽快开通血管。
当然，如果是不具备相关条件的基层医院，可以在起病早期（6小时内）应用溶解血栓的药物，如尿激酶、rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂），溶解堵塞冠状动脉的血栓，挽救濒死的心肌组织或限制心肌坏死范围，以赢得抢救时间，同时尽快将病人送往大医院进行后续治疗。
冠状动脉搭桥术是取一段没有狭窄的血管，把闭塞位置两端的血管连接起来，使血液绕开堵塞段的血管，通过新搭的“血管桥”继续“前进”，从而改善心肌缺血、缺氧的状态。相比于介入手术，搭桥手术的适应证更加广泛。不过，由于心脏搭桥是一项比较大的手术，需要在全麻下行开胸手术，急性心梗病人除非不宜做介入治疗，否则，临床上很少进行急诊的搭桥手术。
FP记者：老百姓比较关心费用的问题，对于急诊介入治疗，费用大概是多少呢？
郭教授：这要根据病人的具体情况，看需要放几个支架，如一般短病变放一个支架，花费在2万~3万元，长病变需要放两个支架，花费大概4万~5万元。虽然介入治疗费用较高，但对于心肌梗死病人来说受益非常大，甚至能挽救生命，我认为是非常值的。在这几种治疗方法中，溶栓治疗的成功率仅有50%~70%，而介入的成功率可以提高到90%以上。并且，由于溶栓治疗后，容易发生血管的残存狭窄，所以，相比较而言，介入治疗越来越得到临床医生和老百姓的认可。
冠心病病人，需要关心
FP记者：冠心病病人在预防心肌梗死时，应该注意什么呢？
郭教授：病人及家属一定要有一种意识：有疼痛，千万不要忍。一旦病人发生胸闷、胸痛，甚至上腹痛、牙痛，持续10多分钟仍不缓解，须尽快到医院作心电图等检查，排除心肌梗死的可能。忍得久了，失去了最佳的抢救时间，心肌坏死范围过大容易继发心衰，预后将会非常差。
FP记者：有的老百姓认为“装了支架，血管就不堵了”，真的是这样吗？
郭教授：无论介入治疗还是搭桥手术，都是治标不治本的。引起心肌梗死的最根本原因是动脉粥样硬化，其危险因素包括高血压、高血糖、高血脂、吸烟等，所以，控制危险因素以及合理用药，才是最根本的方法。对于冠心病病人，目前主张“ABCDE”的治疗原则（详见图表）。此外，病人定时到医院随访，也是非常重要的。
关于血栓，还应注意一点
FP记者：在国内某医学论坛上，一名临床医生发起了一个关于静脉血栓的讨论话题――
外科手术创伤大、术中创面止血不彻底等原因，常导致创面出血以及应激性溃疡出血等并发症。此时，临床上多应用止血药物如立止血来维护机体的凝血系统，以达到止血目的。但由此并发静脉血栓，甚至诱发肺栓塞的情况时有发生，具体该怎么做呢？
对此，有人说国外的围手术期病人基本不使用止血药物，但国内仍把它作为一种常规治疗手段，对其利弊，各有争论。这个问题，您怎么看呢？
郭教授：如果盲目大量使用止血药物，尤其是对于有高凝状态机体如高龄、肥胖以及合并糖尿病、高血脂的病人，会明显增加深静脉血栓的发生率。因此，我主张慎用止血药，并应根据部分病人的具体情况，按需使用低分子肝素等抗凝药。例如，冠心病病人做髋关节移植，一定要用抗凝药。当然，有些冠心病病人长期服用抗血小板聚集药――阿司匹林，为了防止术中失血过多，在手术前会停用，但也可改用低分子肝素等，同时进行抗凝治疗。其实，即使是非心脏病病人，在进行手术时也要注意抗凝治疗，以免发生血栓。我在临床上曾接触过这样一个病例，一名静脉曲张的病人在进行剥脱术后，浅静脉是剥脱得很彻底，但深静脉却并发血栓，这就是因为抗凝治疗没有做好。【110619】"
