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【摘要】目的：探讨全直肠系膜切除（TME）治疗低位直肠癌行保肛手术患者中吻合口漏的预防和治疗方法。方法：回顾性分析按TME原则手术的62例低位直肠癌行保肛手术的临床资料。结果：62例中，发生吻合口漏5例，占8.1%（5/62）。其中吻合器吻合52例，术后发生吻合口漏1例，占1.9%（1/52），经肛门结肠肛管吻合10例，发生吻合口漏4例，占40%（4/40）。5例吻合口漏保守治疗1例，结肠造口4例，均痊愈。结论：在低位直肠癌保肛手术中，充分的术前准备、保证吻合口的血供和吻合器使用得当可有效预防吻合口漏的发生；对术后吻合口漏视具体病情采用个体化治疗。
【关键词】低位直肠癌；吻合口漏
文章编号：1009-5519（2008）10-1426-03 中图分类号：R73 文献标识码：A
1982年Heald提出了直肠全系膜切除术（total mesorectal excision，TME），到90年代被大家接受，并迅速成为直肠癌根治性切除手术的金标准。TME治疗低位直肠癌，降低了术后局部复发率。低位及超低位吻合，提高了保肛率，改善了患者的生活质量。但术后吻合口漏的发生仍然是困扰直肠癌外科最常见和严重的并发症之一。怎样进一步降低吻合口漏的发生，结合文献报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组62例中，男27例，女35例，年龄28～82岁，平均56.1岁。术前均经结肠镜检查及活检证实为直肠癌，吻合口距肛缘>4 cm 18例，2～4 cm 28例。按Dukes分期，A期28例，B期21例，C期11例，D期2例。病理类型：腺癌45例，黏液腺癌7例，腺瘤恶变10例。手术方式：单吻合器吻合52例，经肛门结肠肛管吻合10例。其中联合子宫切除1例，联合膀胱部分切除1例，联合阴道部分切除1例。
1.2 手术方法：全身麻醉，截石位，取下腹正中切口。提起乙状结肠，沿Monk白线电刀切开左侧腹膜，向上游离至肠系膜下动脉根部，在根部或左结肠动脉起始部下方结扎肠系膜下动脉。进入盆筋膜壁层和脏层的疏松结缔组织间隙，即骶前间隙，沿此间隙在直视下用电刀向深部作锐性分离达提肛肌平面，并沿该间隙向直肠的两侧和侧前方分离至侧韧带并离断，分离时辨清和保护下腹下神经和盆腔神经丛。直肠前方电刀切开反折腹膜，沿Denonvillier筋膜前行锐性分离，保证盆筋膜脏层的完整性，行直肠全系膜切除术，在肛提肌平面切除吻合。若行超低位吻合，需在直肠裂孔周围分离内外括约肌至齿状线，行结肠肛管吻合。
1.3 结果：全组无手术死亡，术中平均出血90 ml。术后发生吻合口漏5例，占8.1%（5/62）。其中吻合器吻合52例，术后发生吻合口漏1例，占1.9%（1/52）；经肛门结肠肛管吻合10例，发生吻合口漏4例，占40%（4/40）。5例吻合口漏患者中保守治疗1例，结肠造口4例，均痊愈。
2 讨论
2.1 吻合口漏的原因：传统低位直肠癌术后吻合口漏的发生率一般在5%～10%左右，而TME后的吻合口漏发生率可高达9.5%～18.0%[1]。其原因可能存在以下因素：（1）解剖学因素：研究发现，低位直肠癌术后吻合口漏发生率高与局部解剖特点有关。腹膜反折以下10 cm的直肠段缺乏浆膜层，对张力耐受较差，尸解和选择性肠系膜血管造影显示，直肠中央部位有一缺血区，肠镜、钡灌肠和直肠指诊也发现吻合口漏多位于后正中线，即肠系膜缘[2]。这就可能是导致低位吻合口漏的先天性因素。（2）吻合口本身的因素：有报道采用激光―多普勒流量仪对患者手术区局部组织微循环的灌注量进行了具体的测定，发现肿瘤切除后直肠残留部分黏膜的微循环灌注量较正常值减少16%[3]。微循环血流量的下降是导致吻合口漏的一个重要原因。（3）患者因素：患者全身情况差和肿瘤导致的消耗性改变，如高龄、贫血、低蛋白血症，糖尿病，肝、肾功能不全，肝、肾移植者，放、化疗者，长期使用激素等。肠道局部的慢性非特异性炎症、急性肠梗阻无法术前准备或不全肠梗阻准备不佳者，综合导致了肠内菌群紊乱、肠壁扩张水肿而成为吻合口漏的客观因素。（4）操作技术方面因素：吻合口张力较大，分离时吻合口近、远端血供破坏较多，吻合器吻合时肠管壁周围组织清除不足、直肠周围组织夹入吻合器内而导致钉合不全，止血不彻底，引流管位置不正确等。
2.2 吻合口漏的预防措施：按全直肠系膜切除原则切除直肠肿瘤以后，采用低位或超低位吻合提高了患者的保肛率，改善了患者的生活质量，但术后吻合口漏的发生仍给患者带来了精神及经济上的负担。如何才能降低吻合口漏的发生，有作者提出对TME者常规作结肠或小肠造口预防吻合口漏的发生[4]。但这样给没有吻合口漏的患者带来了极大的损害。张宏等[5]报道，在低位直肠癌保肛手术中应用双吻合器治疗78例，无吻合口漏的发生。本组应用单吻合器治疗52例，发生1例吻合口漏，占1.9%（1/52），我们的体会是：（1）充分的术前准备。积极治疗基础疾病，纠正贫血、使Hb>80 g/L，改善患者的营养状态，纠正低蛋白血症，使白蛋白≥34 g/L；充分的肠道准备，使术中的结肠内细菌降低及残端清洁，避免手术区域污染，引起盆腔感染导致吻合口漏并有利于术后吻合口的生长。（2）保证吻合口的血供。近断端肠壁周围组织游离刚好达到抵钉座的外缘，远断端肠壁周围组织游离刚好达吻合器闭合时的外缘即可，不过多游离，以避免降低残端的血供。能保留肠系膜下动脉根部就保留，清除根部周围淋巴及脂肪组织，在肠系膜下动脉发出第一支乙状结肠动脉血管后切断，吻合后吻合口要无张力。（3）吻合器的正确使用。充分扩肛，选用一次性吻合器，选择吻合器的大小适宜。在击发吻合器时吻合口内不能夹带除肠壁外的任何组织，以免导致钉合不全；在击发下吻合器时最好原位停留半分钟，不要立即松开，使钉合更加可靠；也不可在移动下切割，而导致切割不全，引起吻合口漏。（4）引流管的安置。选择引流管粗细合适，引流管的位置不能压迫吻合口，保持引流管的通畅。但我们在传统的经肛门结肠肛管吻合时，发生了4例吻合口漏，原因可能为：（1）缝合吻合时损伤了肠管的黏膜或肌层；（2）缝合时损伤黏膜下血管导致肠壁血肿，从而影响吻合口的愈合。因此，充分的术前准备、保证吻合口的血供和正确使用吻合器可降低吻合口漏的发生。
2.3 术后吻合口漏的治疗：吻合口漏一般发生在术后14天以内，4～8天最常见。吻合口漏的诊断不难，通过观察引流物的颜色、量和内容即可作出判断。发生吻合口漏的处理，国外文献多主张早期结肠造口，认为非手术治疗无法防止污染、盆腔脓肿、全身不良反应，使吻合口漏的愈合时间延长，此间抗感染和静脉营养支持加大了患者的住院费用。刘荫华[2]认为，应根据患者情况分别处理。术后出现吻合口漏者，若伴随有全身或盆腔炎症、腹膜炎症，患者全身情况差，免疫能力低下，估计漏口大、漏出液多者应早期造口。若患者炎症反应不严重，引流量不大并以引流液为主，引流管通畅者，可以采用先短期观察、保守的治疗。保守治疗包括冲洗、抗感染和肠外营养。我们治疗的5例术后吻合口漏的患者中，其中1例在术后4天出现吻合口漏，每天漏量为50～100 ml左右，为黄色浑浊液，经保守治疗5天漏液停止，采用甲硝唑液100 ml冲洗引流管，保持引流管的通畅。另4例由于漏液较多，漏出物含较多粪渣，给于行横结肠造口，均痊愈。因此，对于术后吻合口漏的治疗，应根据患者具体情况和医生的经验个体化的选择正确合适的治疗方法。
参考文献：
[1] 邱辉忠，林国乐，吴 斌，等．直肠癌全系膜切除的若干问题[J]．中国实用外科杂志，2003，23（6）：348．
[2] 刘荫华．低位直肠癌吻合口漏和直肠阴道瘘的预防与处理[J]．中国实用外科杂志，2007，27（6）：448．
[3] Vignali A，Gianotti L，Braga M，et al．Altered microperfusion at the rectal stump is predictive for rectal anastomotic leak[J]．Dis Colon Rectum，2000，43 (1)：76．
[4] Machado M，Hallbook O，Goldman S，et al． Defunctioningstomain low anterior resection with colonic pouch for rectal cancer：a compar-ison between two hospitals with a different policy[J]． Dis Colon Rectum，2002，45(7)：940．
[5] 张 宏，陈春生，乔 雷，等．低位直肠癌双吻合器保肛手术后吻合口漏的预防策略[J]．中国普外基础与临床杂志，2007，14（1）：89．
收稿日期：2008-02-27
