【www.zhangdahai.com--教育教学方案】
高血压脑出血（HICH）是严重威胁人类健康的常见急症，30 d死亡率达52％[1]。我院自2005年9月至2007年9月对189例高血压性脑出血患者实行了微创颅内血肿粉碎抽吸术，并取得了满意的临床效果，现将术后护理体会介绍如下。
1 临床资料
189例患者中男107例，女82例，年龄35~67岁，并经颅脑CT确诊，均有明显的高血压病史。偏瘫109例，失语117例，血肿：右侧82例，左侧107例，皮层下10例，壳核出血98例，尾状核出血55例，丘脑出血26例，破入脑室者44例，出血量最少38 ml，最多65 ml，平均55 ml，出血破入脑室。
2 治疗方法
根据颅脑CT定位，选无重要血管及非功能区、易接近血肿中心处为穿刺点，局部麻醉下选合适长度的YL1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针[2]，安装于枪式电钻后进针，进入血肿中心后拔出钻芯加盖封帽，连接侧管，选用10 ml或20 ml注射器轻缓、定量抽吸血肿，切忌用力抽吸，以防再出血，接着配合针形血肿粉碎器，用生理盐水反复冲洗，量出为入，待冲洗液基本澄清时，将尿激酶1~3万 U／3~5 ml生理盐水喷注到血肿各部，夹闭4~6 h后开放引流，每8 h重复1次，如有新鲜出血，向血肿内注入立止血1 000～2 000 U。根据动态颅脑CT结果及引流液的色泽决定拔针时间。
严格参照改良爱丁堡＋斯堪地那维亚研究组拟订的卒中患者临床神经功能缺损评分标准；痊愈：功能缺损评分减少90％~100％,病残程度0级；好转：功能缺损评减少18％~89%,病残程度1~3级；未愈：功能缺损评分减少或增加≤18％；恶化：功能缺损评分增加>18％。
3 结果
痊愈85例（45．0％），好转54例（28．6％），未愈34例(18．0％)，恶化8例(4．2％)，死亡8例(4．2％)。
4 术后护理
4．1 病情的观察及护理
4．1．1 神志观察 微创颅内血肿粉碎抽吸术后，由于颅内血肿被抽吸，脑组织受压减轻，患者意识障碍均有不同程度的好转。术毕回病房，特别在3 d内为水肿高峰期，如果患者由嗜睡转为朦胧，由浅昏迷转为深昏迷，应立即通知医生鉴别为脑水肿或再出血，判断是否脑疝,以免延误抢救时机。
4．1．2 生命体征观察及护理 术后安置患者住重症监护病房，给予吸氧及心电、血压监测。术中血液被抽吸后，颅内压和血压均有不同程度地下降。如患者意识障碍程度加深，呼吸深慢，伴血压再度升高，提示可能有脑疝形成或脑水肿加重，应立即通知医生处理。积极控制血压是预防术后再出血的重要措施已达成共识，严密检测患者的血压变化的意义就显而亦见了。患者体温升高，多为中枢性高热和肺部感染导致，药物降温效果往往不佳，严密监测体温变化，必需时带冰帽及采取其他物理降温措施，以降低机体代谢率，尤其是脑细胞的代谢率，有利于脑细胞功能的恢复。同时加强气管通道护理，定时翻身、扣背和吸痰，预防痰阻或坠积性肺炎的发生。
4．1．3 瞳孔的观察 严密观察瞳孔的大小，是否等大、等圆，及对光反应是否灵敏。若瞳孔不等大且不圆，对光反应迟钝或消失，提示有再出血的可能及脑疝的形成，发现瞳孔变化应立即通知医生。
4．2 颅内血肿引流管的护理 引流管位置均稍低位引流，约高于脑室前角10 cm，每天消毒引流管周围皮肤及更换引流袋。避免引流管扭曲、受压、打结、脱出等，保持引流通畅。每天按无菌换药处理穿孔部位，观察敷料有无渗血或渗液。患者头部要相对固定，避免活动频繁及幅度过大，以免造成脱管。对患者进行检查时，应先夹闭引流管，以防引流液返流。每天准确记录及观察引流液的颜色、性状及量。如引流量多与血肿不成正比，且颜色较淡，则提示血肿与脑室相通，这种情况需要根据引流量随时调整引流管的高度，避免低颅压发生。如引流液颜色变红，且引流量加大，则提示有再出血的可能。如引流量过少或冲洗时阻力大，则应检查引流管是否不畅，如为血凝块堵塞，应在血远端挤压引流管，排出血凝块或用尿激酶稀释液进行冲洗，冲洗毕夹数小时后开放引流，但切记不能硬用力冲洗和抽吸,以避免人为地造成出血。适时复查头颅CT，如血肿基本清除干净、明显减少或引流管放置已超过6 h，可考虑拔管，引流管放置时间过长会增加颅内感染的机会。拨管前应做夹管试验，如无不良反应可拔管。拔管后局部用无菌敷料加压包扎。并注意观察敷料，判断有无渗血渗液，及时更换敷料。
4．3 基础护理
4．3．1 体位 术后患者血压平稳要求头部抬高5°~30°，有利于静脉回流，减轻脑水肿。头部应偏向穿刺部位对侧，有利于引流。搬动时头要平稳，防止突然搬动及幅度过大致脑组织偏移。尽可能使患者卧位舒适，防止因卧位不适引起躁动而致再出血。
4．3．2 生活护理 保持床单清洁、干燥，每2 h给患者翻身1次，按摩受压部位，避免局部长期受压褥疮形成。对昏迷较深，痰液多的患者，应给予及时吸痰，并叩拍背部，促进痰液排出。保持大便通畅，必要时灌肠。保持尿管引流通畅，观察尿液颜色、性状和量，保持尿道口清洁，定时消毒尿道口。
4．4 心理护理 稳定患者情绪，术后患者意识转清，但往往因失语、肢体功能障碍，生活不能自理等，患者很容易产生急躁、焦虑和恐惧心理。因此，要给患者安慰,对患者的顾虑给予合理的解释和指导，以防情绪激动而影响临床疗效。
参考文献
1 Hankey GJ,Hon C.Surgery for primary intracerebral hemorrhages it safe andeffective.Stroke,1997,28(11)：2126-2129.
2 贾保祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告.中国神经精神疾病杂志，1996，22(4): 233-235.
