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【摘要】目的：了解米非司酮配伍米索前列醇在稽留流产刮宫术中的应用价值。方法：回顾分析2006～2007年收住我中心的稽留流产患者15例，对15例子宫大小相当于12周以内的稽留流产需刮宫治疗的患者均实施刮宫术，术前3天空腹分次口服米非司酮150 mg，第四天术前空腹口服米索前列醇，观察子宫颈松弛扩张情况、手术时间、术中出血量和全身情况。结果：15例受术者子宫颈明显松弛扩张，易于手术操作，手术时间短，术中出血量少，全身情况无明显变化。结论：稽留流产实施刮宫术前口服米非司酮配伍米索前列醇安全流产率高，患者痛苦小，并发症及后遗症少，值得临床推广应用。
【关键词】米非司酮；米索前列醇；稽留流产
文章编号：1009-5519（2008）09-1332-02 中图分类号：R169 文献标识码：A
稽留流产是流产的一种类型，指胎儿或胚胎已死亡滞溜于宫腔内，没能排除者。以前是采用乙烯雌酚配合清宫，但直接刮宫有宫颈扩张困难、手术时间长、损伤大等问题。为减少患者痛苦，避免并发症和后遗症的发生，随着米非司酮在临床上的广泛应用，我中心近年来把它用于稽留流产的治疗，取得良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象：为2006年5月~2007年8月我中心收治稽留流产15例，平均年龄28.5(18~40)岁。其中瘢痕子宫3例，常规检查正常，凝血象及肝肾功能正常。妇科检查子宫体小于孕3月。孕周小于16周。B超检查确诊为稽留流产，排除米非司酮和米索前列醇药物禁忌证。
1.2 适应证：临床和B超诊断为稽留流产，子宫大小相当于孕12周。实验室检查血常规、尿常规、凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血收缩试验均正常者。禁忌证：使用米非司酮禁忌证：如肾上腺疾病、与甾体激素有关的肿瘤、糖尿病、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒、血液疾患、血管栓塞等疾病；使用米索前列醇禁忌证：如二尖瓣狭窄、高血压、低血压、青光眼、哮喘、胃肠功能紊乱、癫痫、过敏体质、贫血等。
1.3 方法：选用上海华联制药有限公司生产的米非司酮及米索前列醇。空腹或进食2小时后，口服米非司酮25 mg。1日2次，总量150 mg，每次服药后禁食2小时，第四天清晨口服米索前列醇400 ?滋g，2小时后再服200 ?滋g，密切观察宫缩及阴道出血情况，以确定钳刮最佳时机，最好待胚胎排除后再清宫。
2 结果
2.1 宫颈扩张情况：15例均不需要再扩张，手术开始即可通过7~8号扩宫器，进入宫颈顺利钳刮清宫。平均出血量10~100 ml，另3例疤痕子宫平均出血20~120 ml。
2.2 清宫并发症：无一例人流综合证及术中脏器损伤发生，月经均在40天以内恢复正常，未见其他后遗症。手术时间平均8~12分钟。
3 讨论
稽留流产是流产的一种特殊类型，在临床处理中存在一定的难度。稽留流产较难处理就在于已机化的胚胎组织与子宫壁粘连，不易分离，加上子宫颈硬，扩宫困难，手术难度大[1]。另一方面性激素不足，子宫收缩力降低，胚胎不易排出宫腔。部分胎盘溶解产生凝血酶进入母体血循环引起微血管内凝血，消耗凝血因子，引起凝血功能障碍可能。辛晓燕[2]报道，胚胎或胎儿死亡滞留宫内4周，易发生死胎综合征(IUFD)，造成不易控制的产后出血，危及孕妇生命。因此，临床上多在稽留流产确诊后，采用软化组织药物治疗后尽快清除宫内组织。
米非司酮配伍米索前列醇终止早期妊娠早已广泛应用于临床，但对稽留流产易发生流产不全、失血过多、无效等情况[3]。米非司酮为一种孕激素受体竟争性拮抗剂，是在受体水平显示抗孕酮作用的合成物，它可取代体内孕酮与孕酮受体结合，产生较强的抗孕酮作用[4]。孕酮作用撤退使脱膜组织变性，坏死，绒毛继发受损从子宫壁分离，释放内源性前列腺素（PG）引起宫缩，宫缩加强，胚胎排出。具体机制有学者[5]认为：米非司酮刺激蜕膜和子宫内膜间质细胞产生PGF2?琢，而且米非司酮可提高子宫肌对PG的敏感性，降低PG分解代谢所需的脱氢酶的浓度，抑制PG分解，而子宫收缩又进一步刺激PG产生，形成外源性PG 启动内源性PG合成的循环。另外，米非司酮解除孕酮对胶原组织的分解，促使宫颈软化，成熟的作用。翁梨驹[6]报道，米非司酮能使宫颈胶原纤维降解而发生溶解，类似足月临产宫颈扩张时PG作用后所见到的宫颈组织学变化，提示米非司酮有促进宫颈成熟扩张作用，且宫颈胶原纤维溶解亦能提高子宫肌层的活性。从而致宫颈口扩张，增加子宫经管径，减低子宫颈对机械性扩张的阻力。米索前列醇有诱发宫缩，致使内源性PG产生，同时米索前列醇使子宫平滑肌收缩而减少出血量。米非司酮配伍米索前列醇引产有明显优势。
上述药理作用，正有利于稽留流产者已机化萎缩的胚胎组织从宫腔脱落又因宫颈软化，扩张使胚胎组织更易排出，大大降低了手术的难度和对子宫的损伤。术后恢复好，并发症减少。这一项对术者和受术者至观重要。因此口服米非司酮和米索前列醇使胚胎排出，排出后清宫术比较安全。
但值得注意的是必须住院服药观察。本文资料显示：15例服药后均没扩宫行钳刮术，一次完成清宫手术。避免了人流综合征的发生。由于宫颈软化和容受性增加降低了宫颈损伤、子宫穿孔的危险性，减少了术后宫颈粘连、感染等并发症的发生。
综上所述：米非司酮配伍米索前列醇是目前治疗稽留流产较为理想和安全有效的，能减轻患者痛苦，缩短手术时间，减少术中出血，降低手术难度，减少并发症的一种治疗方法。
参考文献：
[1] 乐 杰. 妇产科学[M]. 第四版. 北京：人民卫生出版社，1997.101.
[2] 辛晓燕.死胎综合征的诊断与处理[J]. 中国实用妇科与产科杂志，1998，14(4)：208.
[3] 聂国卫，贺昌海，邵庆翔.等.米非司酮配伍米索前列醇终止早孕17523例的大规模引入性研究[J].中国临床药理学杂志，1999，15（5）：323.
[4] 经小萍，翁梨驹.米非司酮配伍前列腺素终止早孕剂量探讨[J].中华妇产科杂志，1995，30(1)：40.
[5] 翁梨驹.米非司酮的研究进展[J].中华妇产科杂志，1995，30：565.
[6] 翁利驹，焦丽娅，康小奈，等.米非司酮配伍前列腺素终止早孕的子宫颈组织变化[J].中华妇产科杂志，1995，30(9)：5241.
收稿日期：2007-09-17 修回日期：2007-12-29
