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【中图分类号】R730.41【文献标识码】B【文章编号】1185-1672(2009)-12-1127-01 肾动脉狭窄(renalarterystenosis,RAS)不及时治疗会使肾脏持续缺血、肾功能减退,最终导致肾脏萎缩和肾功能不全。我们遇到1例患者发现左侧RAS4年,未治疗并导致左肾萎缩,现报告如下。
1临床资料
女,72岁,已婚,因发现左肾动脉狭窄4年,左肾萎缩16月入院。患者4年前在行冠状动脉造影中发现左肾动脉起始部狭窄,双侧肾脏形态大小未有异常。当时建议患者行肾动脉支架治疗,患者拒绝治疗。16月前再次体检,超声发现左肾较对侧明显缩小。患者无头晕、头痛、视物模糊,无恶心、呕吐。无腰部疼痛、尿频、尿急、尿痛和血尿。患者既往冠状动脉供血不足10年。高血压病16年,最高血压170/100mmHg,4年前开始服用络活喜,血压控制在110/70mmHg左右。糖尿病5年,服用拜糖平等药物,空腹血糖6～10mmol/L。入院诊断:左肾动脉狭窄,左肾萎缩,高血压病(Ⅲ期),冠状动脉供血不足糖尿病2型。查体:T36.5℃P78次/minR16次/minBP110/70mmHg面部和双下肢无浮肿,双肾未及,两侧肋脊角无压痛,双肾区无压痛和叩击痛。血、尿常规正常,生化肾功:BUN7.1mmol/L,Cr81μmol/L。CT血管造影(CTA)示左肾动脉起始处明显狭窄。双肾核素动态扫描:右肾显影延迟,排泄延迟,左肾仅有少许显影,显影延迟,排泄延迟。左右侧GFR分别为18,41ml/min。DSA示左肾动脉较细,显影良好。患者放弃治疗出院。
2讨论
包括冠状动脉疾病患者,大多数RAS由于没有特异性临床症状而在诊断标准以下,常在较晚期才被发现,并有肾功能不全、心功能失代偿和难治性高血压等并发症[1]。早期发现病情并采取合理干预措施,不仅可延缓肾脏损害、改善肾功能和预后,还可减轻其他脏器的损害。在心血管病危险分层中没有RAS这一项,但越来越多的研究表明,RAS和冠状动脉疾病均可单独促进死亡率的增加,合并有RAS的心血管疾病患者的存活率将会明显下降。因此在治疗心血管疾病时同时应关注是否存在RAS。冠状动脉疾病人群的以下四种因素与RAS发生有密切关系:①男性,②高血压病史,③冠状动脉病变支数,④肾功能不全严重性[1]�。当存在复杂高血压、2～3支冠状动脉病变和肾功能不全(血清肌酐100μmol/L、肌酐清除率90ml/min)时,常提示存在RAS,行冠状动脉造影时应常规行肾动脉造影[1]。这不仅有利于RAS的检出,还能评价肾脏循环及进行血管成形术治疗,并具有造影剂用量少,容易实施、节约成本等优点。
尽管患者更愿意接受无创性CT和MRI血管成像检查,但二者的敏感性和特异性均不理想,选择性肾动脉造影仍是确诊RAS的“金标准”[2]。本例患者CT显示左肾动脉起始处钙化,但不能明确判断其狭窄程度,而DSA显示左肾动脉全程均变细,起始部没有明显狭窄。在斑块形成和动脉较细的情况下CT对狭窄程度的判断有局限性,会出现“过高评估”狭窄倾向[3]。DSA未见RAS而是整支左肾动脉变细,可能为长期高血压、糖尿病和RAS造成左肾萎缩、供血量减少,从而引起肾动脉变细有关。所以当怀疑RAS时应首选DSA检查。
参考文献
[1]OllivierR,BoulmierD,VeillardD,etal.Frequencyandpredictorsofrenal
arterystenosisinpatientswithcoronaryarterydisease.CardiovascRevasc
Med,2009,10(1):23-29
[2]vanHelvoort-PostulartD,DirksenCD,HKesselsAG,etal.Acomparison
betweenwillingnesstopayandwillingnesstogiveuptime.EurJHealth
Econ(2009),10:81-91
[3]陈燕浩,金朝林,张树桐,等.64层螺旋CT的CTA和DSA在肾动
脉狭窄研究中的应用.放射学实践,2008,23(4):414-416
(收稿日期2009-11-11)(编辑谢琳)��
