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【摘要】术后肠套叠以小肠套叠最为多见,术后小肠套叠是一种特殊类型的肠套叠,与原发性肠套叠有不同的病因和病理,临床症状与体征也很不典型,诊断困难,再加之临床医生缺乏警惕性,如对此不重视,延误诊治,可导致严重后果。
【关键词】小儿;腹部手术;术后肠层叠
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.163文章编号:1006-1959(2010)-05-1181-02
小儿腹部手术后肠套叠发生较少见,国内外文献报道约占术后早期肠梗阻的5%~10%,也有高达30%的报道。术后肠套叠约占肠套叠总数1%~6%左右。小儿腹部手术后早期肠梗阻最常见原因是粘连性肠梗阻,但术后肠套叠是仅次于粘连性肠梗阻而居第二位引起术后早期肠梗阻的原因。
1.临床表现
调查病例均在第一次手术术后l~3d肛门排气、排便、肠鸣音恢复正常,并已恢复进食。在距第一次手术时间4~11d内出现阵发性哭吵(此腹痛表现不如原发性肠套叠典型),频繁呕吐(胆汁性呕吐)、进行性腹胀和肛门停止排气、排便等小肠梗阻症状,无粘液血便出现,未扪及腹部包块,同时有不同程度的发热、精神转疲、酸中毒。腹部立卧位片均显示完全性小肠梗阻征象,B超和钡灌肠检查未见肠套叠阳性征象。
术后肠套叠的类型绝大多数为小肠型(回回肠型、空回肠型肠套叠),约占80%,发病时间距离第1次手术一般为4~12d,1周内发病者约占90%,调查平均4~8 d。偶尔可见多发型,多见于2岁以内婴幼儿。常发生于肠道未恢复正常蠕动和未进过食的患儿,术后肠套叠的症状和体征与一般肠套叠有所不同,腹胀、呕吐、进食不佳常是最初的表现,这种腹胀较一般术后常见的为显著;患儿也可有阵发性腹痛,但是这些症状多被认为是术后肠功能恢复不良或早期肠粘连所引起。腹痛不如原发性肠套叠典型,腹部肿块和血便罕见。腹胀、呕吐逐渐加重,肛门不排大便,肠鸣音亢进,胃肠减压无效。X线检查呈现完全性肠梗阻影像。至于腹部腊肠样肿物,由于腹部手术切口尚未愈合,小儿因切口疼痛检查极不合作,同时也因为腹胀和肠套叠多为小肠型,很难触及明显肿块,调查病例术前触及腹部肿块2例;钡灌肠或空气灌肠常无阳性发现,灌肠检查意义不大。常规做B超检查,有时能在腹部见到"同心圆"或"靶环"状影,文献报告确诊率达90.1%;调查病例术前经B超确诊4例,多因患儿腹胀严重,B超检查不易发现肠套叠肿块影。基于以上原因,术后肠套叠术前确诊率很低,绝大多数患儿经保守治疗无效,以粘连性肠梗阻而再次手术,术中发现为肠套叠。
2.治疗情况
术后肠套叠的临床症状体征以及辅助检查很不典型,诊断非常困难,调查病例均考虑为术后早期粘连性肠梗阻,经保守治疗无效而行剖腹探查手术。第2次手术距第1次手术时间6~13d,剖腹探查术中见病例均为小肠套叠,空-空型和回-回型均有,套入肠段长7~15cm,且均较松驰,极易手法复位,未发现肠坏死及局部解剖异常,其中6例是肠套叠术后患儿,其套叠部位与原套叠部位无关,原套叠肠段也无迟发性肠坏死。所有病例均有不同程度早期肠粘连。调查病例患儿经第2次术后均痊愈出院。
3.发病原因
术后肠套叠与原发性肠套叠一样,它的原因至今尚未明了。它既可发生于腹部手术,也可发生于非腹部手术,但仍以腹部手术后多见,约占55%,其次是腹膜后手术(20%)和腹会阴手术(14%),调查病例与此基本相符。腹部术后引起肠套叠的原因可能与以下因素有关:
3.1 小儿肠道处于生长发育过程中,耐受能力较低下,免疫功能不全,加上中枢神经系统发育未成熟,皮质下中枢不稳定,神经调节功能欠佳,肠道一旦受到手术打击时,更易产生功能紊乱,尤其是新生儿和婴幼儿。
3.2 肠蠕动功能紊乱:开腹术后最初1~2d内可以引起暂时性肠麻痹,继之出现不规则的肠蠕动。由于手术操作的损伤、污染和肠管暴露过久等因素的影响可导致肠壁渗出、水肿、增厚和痉挛。影响肠管正常的蠕动传递从而发生肠套叠。本院术后肠套叠发生于回盲型肠套叠术后的2例和肠梗阻术后的5例,是由于套入的回肠壁和索带压迫引起肠梗阻肠管局部缺血、水肿、渗出、增厚,肠蠕动功能紊乱所致。
3.3 刺激腹膜后植物神经丛:本院有一例外伤性肝破裂并腹膜后血肿行肝破裂修补术后第6天发生肠套叠,虽然腹膜后血肿未行手术处理,但血肿可刺激腹膜后植物神经丛,导致交感副交感神经功能失调,同时加上肝破裂血液污染腹腔肠管,致使肠蠕动不能正常进行,因而发生肠套叠。
4.诊断
术后肠套叠的临床表现远不如原发性肠套叠典型,术后肠套叠套入肠段质软较松驰,套入肠段血运障碍较少,因此腹痛不明显,很少有血便。由于近期手术切口疼痛,腹部检查不合作,以及伤口敷料覆盖等因素影响触诊,不易扪及腹部包块。术后肠套叠约85%左右为小肠套叠,因此钡剂与空气灌肠检查诊断率极低,且不能达到整复目的。小肠套叠套入肠段短,走形不规则,肠积气严重等因素,使B超对肠套叠团块征(如同心圆征等)难以显示清楚,但有报道给患儿服用造影剂,再行B超检查,可提高诊断率。上述原因使术后肠套叠诊断很困难。因此在腹部手术,腹膜后手术,腹会阴手术后一周左右,2岁以内的患儿,肠功能恢复后出现肠梗阻征象,特别是小肠梗阻征象,应想到术后肠套叠的可能。
5.讨论
术后肠套叠小肠型居多,各种非手术治疗均难凑效,故应尽早手术,以免延误诊断而发生肠坏死。鉴于术后肠套叠诊断困难,凡是术后早期患儿发生肠梗阻,经保守治疗无效,或手术后一过性肠功能好转(排出不等量黄色大便),1周左右再次出现肠梗阻者应考虑肠套叠的可能。6h内进行严密观察和细致检查,或发病超过48h全身情况恶化,应及时手术。小肠套叠先行回纳,以后根据具体情况进行处理,手术后将肠内容物通过结肠由肛门挤出体外减压,有利于术后肠功能恢复,同时预防切口裂开。术后肠套叠90%发生于术后1周以内,而粘连性肠梗阻75%发生于术后2周以后,两者发生时间有明显差别。
总之,术后出现早期肠梗阻,要提高警惕,考虑到术后肠套叠的可能。在诊断未明,进行保守治疗中,严密观察病情变化同时,作好手术准备,如肠梗阻征象无好转迹象,及时再次手术,以抢救患儿生命。
参考文献
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[2] 王贤元.儿童肠套叠诊治的几个问题探讨[J].中国肛肠病杂志,1998,18(2):7-8.
