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【摘要】目的：探讨保存活髓牙齿方法，使牙根发育形成正常尖周组织。方法：局麻下行牙髓切断术，予氢氧化钙碘仿糊剂填入，氧化锌丁香油垫底，磷酸锌水门汀暂时充填，观察1～2周后无不适可作永久性充填。结果：绝大多数患牙有硬组织桥和牙根形成，健康牙髓有很好的愈合潜力。结论：年轻恒前牙冠折露髓者，切髓部位的选择是保证活髓牙齿牙根发育形成的保证。
【关键词】切髓术；恒前牙；冠折
文章编号：1009-5519（2008）15-2274-02 中图分类号：R78 文献标识码：A
1 资料与方法
1.1 一般资料：患者36例，患牙60颗，男24例，女12例。年龄7~13岁，平均10.25岁，患牙均为中切牙和侧切牙。其中上中切牙38颗，上侧前牙14颗，下中切牙8颗，都因外伤致冠折露髓的病例，在伤后24~48小时内进行治疗。治疗前X线摄片，显示牙根发育情况，根尖呈嗽叭口状，28颗牙；根管粗大，根尖闭合32颗牙。尖周情况：尖周无异常，42颗牙，尖周膜腔增宽或硬板不清晰18颗牙。
1.2 治疗方法
1.2.1 局部麻醉后，行常规牙髓切断术，将冠髓齐根管口切断，或根据牙根发育情况及冠修复的需要选择切髓部分。切髓后用生理盐水冲洗清创，0.1%肾上腺素棉球置根管口处止血，使之无凝血块，氢氧化钙碘仿糊剂填入，用棉球试压，使之与创面接触，氧化锌丁香油糊剂垫底，磷酸锌水门汀暂时充填。手术时，所有操作均要注意无菌、隔湿、防止感染。
1.2.2 暂封1~2周后，无疼痛不适可作永久性充填，术后6~8周应作临床检查，X线牙片检查和牙髓活力测验分别记录X线片显示牙本质桥及根管、根周情况，以后每隔1个月都要作同样检查，持续2年。
1.2.3 牙冠修复多在牙本质桥形成，牙髓断面完全闭锁，牙根尖形成之后进行，修复的方式根据牙冠缺损而定，除冠折至颈部，需待根尖形成之后，再作根管治疗和烤瓷冠修复之外，多数利用根管固位，根管钉固位，可见光固化树脂修复。
1.3 疗效评定：成功；无自觉症状，牙髓活力测验正常，X线片有牙本质桥形成，根尖继续钙化，无根管内壁吸收和根尖周病变。评定中注意观察牙本质桥的形成，牙根发育及牙根管腔变化等情况。
2 结果
2.1 远期效果：成功54颗牙，占90%，失败6颗牙，占10%。失败牙中为外伤后牙齿松动叩痛，X线摄片示尖周膜腔增宽，或为暂封物脱落未能及时复诊，治疗后3周~6个月内出现临床症状或尖周病变为失败。说明外伤后若牙周组织损伤，牙髓活力难以保持或恢复，补物脱落，继发感染也易导致牙髓坏死。年轻恒牙根管粗大，血运丰富并有较强的抗感染能力是活髓切断术成功的有利条件。
2.2 牙本质桥的形成：术后6周X线片即可显示牙本质桥，多数是在术后3~6个月有清晰的影像。根管细断面小的下前牙牙本质桥显示较早；根管粗、断面大的上前牙显示较晚。由于是单根前牙，统一时期，X线片显示牙本质桥的牙数与探查时根内断面闭锁的实际牙数相近。
2.3 牙根继续发育与根尖形成：术后未成熟的牙根幸免能继续发育。牙根继续发育所需时间与术前牙根发育的状况有关，若为喇叭口状则需要2~3年，若为根管壁平行状则需要1~2年。
2.4 术后根管腔的状态与变化类型：(1)根管粗细长短、根尖形状近于正常，与对称同名牙或邻近牙相似33颗牙，占55%；(2)根尖园钝、管腔清晰6颗牙，占10%；(3)管腔缩小，管壁模糊9颗牙，占15%；(4)牙本质桥增厚，占据部分管腔3颗牙，占5%；(5)管腔闭塞，根管影像消失3颗牙，占5%。从管壁增厚，管腔狭窄至闭塞，多在根尖形成后渐渐发生或根尖形成后1~3年内出现。
3 讨论
年轻恒牙活髓切断术的最大优点是有可能期待牙根继续发育，并建立正常的尖周组织结构。为此，对于冠折露髓牙根尚未发育完全的牙齿进行活髓切断术保存部分生活根髓的治疗十分有意义。
在追踪观察中看到根尖形成之后，多数患牙的根管趋于正常，少数病例出现了管腔细窄甚至闭锁根管变化，可能是外伤牙齿牙髓组织发生钙变的结果。切髓术后若保留的牙髓组织出现了不完全再生时，牙髓细胞新生旺盛，造牙本质细胞增殖，前期牙本质和修复牙本质过度形成而使髓腔缩小或消失。因此，本组病例出现的根管变化既可能有牙齿外伤的创伤作用，也可能有切髓使对组织带来的损伤影响。
在牙齿外伤或切髓术后的根管变化中，最为人们担心的是根髓组织转变为肉芽组织，使牙根发生内吸收变化。Fuks等认为，牙髓有炎症存在的情况下，牙本质桥基质是不会形成的[1]，临床观察结果表明，冠折牙切髓术后发生的内吸收的现象比较少。
牙本质桥的形成是牙髓修复的标志[2]。但不能保证其牙髓组织一定是健康的，可能硬组织屏障保护作用有关。我们的体会是切髓部位选择合适，根尖形成之后即使发生根管钙化，对牙冠的修复和患牙的功能并无明显影响，鉴于可能出现的根管变化，笔者认为，牙冠缺损大者需在根内深部切髓，以留有足够的根管固位力，需利用根管固位和烤瓷冠修复者，则在牙根发育成熟，根尖形成之后即时去髓充填。通常在牙颈下方或牙根中、尖1/3处进行切髓为宜，但对于牙根发育较短，根尖成宽阔的喇叭口状的患牙，切髓部位不宜过深，以免损失牙乳头，则可影响牙根的继续发育。
关于牙冠永久修复的时机，应以不损伤牙髓组织并有足够的牙根支持，因而在牙本质桥形成和牙根发育完全之后，或待乳牙替换完毕及牙弓发育稳定之后修复较为适宜。
参考文献：
[1] Fuks AB. Partical pulpotomy as a treatment alternative for exposed pulps in crown-fractured permanent incisors[J].Endod Dent Traumatol，1987，3:100.
[2] 石四箴.活髓切断术治疗年轻恒前牙外伤露髓[J].中华口腔科杂志，1986，21（6）：382.
收稿日期：2008-03-17
