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【摘要】目的:对于机械通气治疗的患者,在原发病得到控制,自主呼吸能力达到一定水平后,及时撤离呼吸机非常重要。方法:28例机械通气患者,其中包括10例呼吸机依赖患者采取合理有效地护理措施,26例患者均逐步撤离了呼吸机。结果:28例患者中,除2例患者原发病严重就医时间晚,错过最佳治疗时机外,其他26例患者均安全撤离了呼吸机,其中包括10例呼吸机依赖患者。结论:机械通气患者及时撤机,护理工作起到举足轻重的作用,机械通气达到满意效果后,采取合理有效地护理措施具有重要意义。
【关键词】机械通气;护理措施;撤机
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0168-01
机械通气是一种支持生命的手段,可以为治疗原发病提供时间,一旦原发病好转,即需及时地评估患者的自主呼吸能力,尽早撤离机械通气[1]。若未能抓住机会及时撤机,则可能在继续实行机械通气过程中出现并发症或形成对呼吸机的依赖状态而影响治疗效果,甚至导致治疗失败。我们对28例气管插管机械通气患者进行临床观察,其中26例患者在原发病得到控制的基础上,加强监测、排痰、并发症预防、营养支持及心理指导后,均及时平衡撤机,效果非常满意。
1 临床资料
2005年6月~2008年12月,我院内科重症监护室收治气管插管机械通气患者共28例,其中支气管哮喘2例,呼吸衰竭26例;除2例患者原发病严重就医时间晚,错过最佳治疗时机外,其他26例患者均安全撤离呼吸机。28例中发生呼吸机依赖患者10例,其中使用机械通气时间最长者25d,最短者15d,平均为12d。
2 撤离呼吸机的监测
2.1 生命体征的监测:在撤机过程中,要由经验丰富、技术熟练的专业人员进行监护,同时要使用常规监护仪。在整个撤机过程中,要连续对患者进行心电、呼吸、血压、血氧饱和度等项目进行监测,并随时记录停机时的情况。记录内容包括:患者神志、面色、出汗、紫绀情况;心率、血压、血氧饱和度、自主呼吸的频率及幅度;有无辅助呼吸肌参与呼吸运动、血气分析结果等[2]。如有异常,应立即接用呼吸机,不得让病人强行坚持停机,防止呼吸肌疲劳。待患者各项指标稳定后,方可考虑撤机。
2.2 痰液的监测:保持呼吸道通畅在撤机过程中非常重要。由于气管插管失去了上呼吸道的加温湿化作用,停机时,气道直接与外界空气相通,吸入干燥气体,易造成下呼吸道失水,黏膜干燥,分泌物粘稠、干结,纤毛运动减弱和消失,易形成痰痂,造成气管插管阻塞。因此,在撤机过程中,更应加强气管内的湿化吸痰,并严格无菌操作。如出现患者痰液为黄色,说明感染未控制,不能急于撤机;如出现患者痰液过于粘稠难以吸出,应加强湿化;如出现患者咳嗽频繁,气管插管内充满稀薄的分泌物时为湿化过量,应适量减少湿化量。此外,还应减少房间内的人员流动,尽量避免引起尘埃飞扬的操作,开窗通风,保持空气流通清新,减少致病菌随空气进入呼吸道的机会。医护人员进行任何操作后都应洗手,避免交叉感染,预防患者在撤机过程中并发肺部感染。
2.3 血气分析监测:动脉血气分析结果是指导合理撤机的客观指标。持续使用机械通气时,患者的动脉血气分析结果如达到pH7.35~7.45,PO�2 90~100mmHg,PCO2 40~50mmHg,并能持续2~3d,且无其他并发症,可考虑撤机。撤机后1~2h,应对患者进行一次血气分析检测。经检测患者的血氧饱和度如>90%、无胸闷憋气且自主呼吸平稳,则以后每天进行一次血气分析检测。如果是慢性呼吸衰竭患者,其肺功能已经遭到破坏,患者已经适应高碳酸血症的生理环境,如血气分析显示为:pH7.35~7.45,PO�2>80mmHg,PCO2[3]。血气分析不理想常见的原因有痰液阻塞、感染未控制、电解质紊乱、呼吸肌疲劳、心理因素。出现上述情况后,应针对不同原因及时处理,然后再考虑撤机。
2.4 临床症状的监测:部分患者在撤机过程中反复出现大汗淋漓,胸闷气短,呼吸急促,口唇发绀等症状,致使多次撤机失败。因此,在撤机过程中,应派专人进行重点监护。在正常情况下应表现为:口唇红润、自主呼吸平稳有力、呼吸频率25次/min时,应及时恢复机械通气,分析原因,重新制定切实可行的撤机方案。
3 营养支持
因病人行气管插管,不能经口进食,均留置胃管给予鼻饲流质饮食的现实,护理人员要指导患者家属自制高蛋白、高维生素、高热量饮食,防止患者机体产生负氮平衡。如将海参、鱼肉等用搅拌器搅拌成肉泥鼻饲;或给予患者果汁鼻饲,可补充电解质。如果患者营养状态差,则撤机过程中易使患者疲劳。
4 呼吸功能锻炼指导
在撤机前3d,应开始对患者进行呼吸功能锻炼指导,目的是协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动,提高肺泡通气量,降低呼吸功及耗氧量,改善通气、换气功能。最常见采用腹式缩唇式呼吸功能锻炼法。此法的要点为:让患者将一手放于腹部,全身肌肉放松。呼吸机送气时尽量挺腹,用鼻吸气;呼气时收缩腹部,将嘴唇锁成鱼唇状,缓慢吐气;使呼气时间是吸气时间的两倍左右,尽量减少胸廓的活动幅度。每日训练2次,每次10~20min,并逐渐增加训练的时间和次数,使患者体会胸式呼吸和腹式呼吸的不同,明确什么是腹式呼吸。在撤机过程中尽量采用腹式呼吸,并且指导病人在拔管后亦采取此呼吸方法,务求成为不自觉的呼吸习惯方式,使拔管后的自主呼吸功能逐渐恢复。
5 拔除气管内导管的方法及护理
在原发病得到控制,自主呼吸能力有所恢复,下调通气辅助的水平至仅足以克服呼吸机管道的阻力,病情情况符合撤机指征时,可以考虑拔除气管内导管。拔管前充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物。拔管时患者取坐位或半卧位,抽出气囊内气体,再次吸除气管内分泌物,然后嘱患者深吸气,于深吸气末顺气道自然曲度,轻柔、迅速地将导管拔出。拔管后须注意给患者吸氧或使用无创呼吸机,鼓励患者咳嗽排痰。另可采取用拍背、雾化吸入等措施帮助患者排痰。必要时采用去甲肾上腺素和皮质激素雾化吸入以防止或治疗黏膜水肿。拔管后至少2h内患者不得进食,防止在会厌反射未完全恢复的情况下误吸。拔管后要注意患者的主诉,密切观察患者的呼吸、心率情况,半小时后复查血气。本文26例患者在拔管后均实行专人护理,积极协助患者排痰,预防并发症,无1例再插管现象。
参考文献
[1] 王辰,詹庆元.机械通气的时机与方法[J].中华医学杂志,2001,8(1):1022-1024
[2] 王保国.实用呼吸机治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1994:8
[3] 邱海波.呼吸机脱机的指征手段及其评价[J].中国危重病急救医学,1996,6(8):377-379
作者单位:461200 河南省鄢陵县人民医院
