【www.zhangdahai.com--学校管理公文】
【摘要】目的:评价后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术治疗肾盂及输尿管中上段结石的应用价值和临床疗效。方法:对48例经后腹腔镜和同期25例开放性肾盂输尿管切开取石术患者的临床资料进行统计分析,比较两种方法的手术时间、术中失血量、术后留置导尿时间、引流管放置时间、住院时间及并发症的差别。结果:后腹腔镜组和开放手术组手术全部成功。后腹腔镜组术中失血量、引流管放置时间、住院时间均显著低于开放手术组(P0.05)。65例术后获得随访,平均随访18个月,复查B超、KUB、IVU,未发现肾盂、输尿管切开处狭窄形成,肾积水减轻或消失,肾功能改善或恢复,无结石复发。结论:相对于开放手术,后腹腔镜治疗肾盂输尿管结石具有微创、出血少、恢复快而又安全有效等特点,有良好的临床应用前景。
【关键词】腹腔镜;肾盂结石;输尿管结石
【中图分类号】R692.4 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)09-0107-02
后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术是一种新的术式,为评价其治疗肾盂及输尿管结石的应用价值,对2006年4月-2009年4月48例(50侧)行此术治疗的结石患者与同期25例行开放性肾盂输尿管切开取石术患者的临床资料进行比较,报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:后腹腔镜手术48例,男28例,女20例;年龄25～75岁,平均39岁。结石位于肾盂5例;肾盂、输尿管多发性结石3例;位于输尿管上段28例;中段12例。左侧24例,右侧26例,双侧2例。病程1～155个月(平均12.5个月)。结石(1.0cm×0.8cm)～(3.0cm×1.4cm),平均横径约1.2cm;肾盂结石3.0cm×3.0cm×2.5cm 1枚。
开放手术25例,男14例,女11例;年龄22～70岁,平均42岁。结石位于肾盂1例,输尿管上段15例,中段8例,肾盂输尿管多发结石1例;左侧15例,右侧10例。病程1～18个月(平均14.5个月)。结石大小(1.0cm×0.8cm)～(3.5cm×1.5cm),平均横径约1.2cm。
1.2 治疗方法:尿路感染者先抗感染治疗1～3d。尿毒症患者先作血液透析1～2次,改善肾功能,术前常规摄X线片定位结石。在气管插管全麻下,取健侧卧位。经腹膜后途径:先于髂嵴上2cm做小切口,血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜,手指在腹膜后间隙分离,将腹膜推向内侧,然后将气囊放入腹膜后腔,注入空气500～750ml,保留3～5min后放气取出气囊。食指引导下分别在腋前线肋缘下及腋后线12肋缘下作小切口,分别置入10mm或5mm Trocar。向后腹腔注入CO2气体,压力达10～15mmHg左右。在三套管中置入相应的腔内操作器械及腹腔镜,若为输尿管结石,分离出结石段输尿管,剪开输尿管壁,钳出结石,置入双J管,可吸收线缝合输尿管壁。切口置引流管,关闭穿刺孔。若为肾盂结石者,则循输尿管向上将肾盂游离。在结石下方用抓钳固定输尿管或钳夹提起肾窦结缔组织,以暴露肾盂并防止结石移动,切开结石处输尿管或肾盂壁,钳出结石。腹腔镜下经穿刺套管引入双J管,自输尿管切口置入,以4-0可吸收线间断缝合切口。腹膜后腔留置引流管,撤除套管,缝合通道筋膜及皮肤,留置导尿。双侧结石者,再变换体位,同法完成另一侧取石。
开放手术按传统方法进行,常规放置输尿管内支架管、腹膜后引流管。
1.3 观察指标:包括手术时间、术中平均失血量、引流管放置时间、导尿管留置时间、术后住院时间等。
1.4 统计学分析:采用SPSS13.0统计软件进行数据处理与分析,组间显著性比较采用t检验。
2 结果
经后腹腔镜组和开放手术组手术全部成功,均一次取净结石。各组手术时间、术中失血量、术后留置导尿时间、引流管放置时间、住院时间及并发症的比较见表1。后腹腔镜组与开放手术组均留置双J管,术后2～4周门诊经膀胱镜取出双J管。术后肉眼血尿3～14d消失,肠功能恢复时间12～24h;3例发生尿瘘,余均无严重不良反应。65例术后获得随访,平均随访18个月,复查B超、KUB、IVU,未发现肾盂、输尿管切开处狭窄和腹膜后尿囊肿形成,肾积水减轻或消失,肾功能改善或恢复,无结石复发。
3 讨论
随着泌尿系统腔内技术的发展,肾盂输尿管结石行开放手术取石的比率越来越小,大多数这类患者单用ESWL、输尿管镜、经皮肾镜或几种技术的联合应用,均能达到满意的治疗效果。相对于传统开放性肾盂输尿管切开取石手术创伤大、术后并发症多、住院时间和恢复时间长等缺点,一方面,后腹腔镜手术切口小、不切断肌肉及较大的血管神经、分离间隙准确、出血少;其次,对呼吸和循环影响较小,术后切口血肿、感染等并发症极少。
目前认为后腹腔镜肾盂输尿管切开取石主要适应于各种原因不宜行经体外震波碎石(ESWL)、输尿管镜气压弹道碎石术(URSL)或经上述两种方法治疗失败的,结石体积较大、质硬、局部停留时间过长有炎性息肉包裹者,以及结石以下输尿管严重狭窄、考虑ESWL碎石后排出困难和输尿管镜不能置入者[1-3]。
术中寻找肾盂输尿管结石是手术的关键。作者经验:将食指伸入腹膜后间隙,触及肾下极后尽量分离肾周筋膜外的脂肪,再将肾周筋膜戳孔抵达肾下极或背外侧缘表面,沿食指放入卵圆钳在肾脂肪囊内扩张肾周间隙至足够大,使置镜后能观察到肾周筋膜裂口及肾实质表面,再以腰大肌为标志,游离、显露肾下极并向上方托起,在肾下极、腰大肌、腹膜之间,肾门下方见肾盂、输尿管上段及其周围脂肪组织随张力增大而上移,在镜下见呈上宽下窄的条状隆起,在此隆起上稍作分离便可见到肾盂、输尿管上段,再向下即可显露中段输尿管。显露输尿管动作应轻柔,需注意辨认,避免损伤精索或卵巢血管。
本研究采用的放置双J管方法[4]:截取与双J管伸展长度略短一段导丝。根据切口位置,于双J管相应位置的相邻2个侧孔穿入导丝。沿输尿管切口向下插入至双J管全部进入输尿管中。然后向上牵拉双J管沿输尿管上行,至见到导丝外露段,夹住并退出导丝。挤压膀胱,见有尿从双J管侧孔溢出,证明置管成功。
腹腔镜术式与开放术式比较,其突出的不足是手术操作时间长,操作空间较小,操作器械之间容易互相干扰,解剖关系不易识别。本研究中经后腹腔镜手术后发生3例尿瘘,这与初期手术技术缺陷相关,随着经验的积累,会逐渐克服以上不利因素,顺利完成手术,减少并发症的发生。
通过本次研究,作者认为,肾盂输尿管结石治疗首选ESWL、经皮肾镜、输尿管镜,因各种原因无法行ESWL及输尿管镜取石或治疗失败的中上段较大较硬或嵌顿时间长的输尿管结石,后腹腔镜取石术是理想的选择,但其技术需要不断进步和完善。
参考文献
[1] 张旭,朱庆国,马鑫,等.后腹腔镜肾癌根治术的技术改进及临床效果(附30例报道)[J].临床泌尿外科杂志, 2002, 17(8):402-404
[2] Gaur D D, Trivedi S, Prabhudesai M R, et al.Laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and long-term follow-up[J].BJU Int, 2002,89(4):339-343
[3] Skrepetis K, Doumas K, Siafakas I, et al.Laparoscopic versus open ureterolithotomy.A comparative study [J].Eur Urol, 2001, 40(1):32-36
[4] Muslumanoglu Ahmet Yaser, Karadag Mert Ali, Altunrende faith, et al.When is open ureterolithotomy indicated for the treatment of ureteral stones [J].Int J Urol, 2006, 13(11):1385-1388
作者单位: 461000 河南省许昌市中心医院泌尿外科
