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【关键词】头部内伤；护理治愈率 头部内伤是常见的损伤，由直接或间接暴力所致。临床上可分为头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤。对预后起决定作用的是脑的损伤。重症头部内伤包括脑挫裂伤、颅内血肿、脑干损伤等，往往病情危重、变化快、死亡率较高。在做好此类患者的护理，提高治愈率、降低死亡率方面，我们有以下体会，现报告如下。
1临床资料
2001～2003年，我科收治重症头部内伤患者86例，其中：男57例，女29例，平均52岁，平均住院时间43 d；其中
脑挫裂伤30例，颅内血肿31例，脑干损伤25例。治愈43%，好转20%，死亡37%。
2护理体会
2.1严密病情观察重症头部内伤患者病情变化快，表现形式多样，护理人员必须观察病情，每15～30min观察神志、瞳孔、测量BP、P、R。其生命体征的变化、意识障碍的恢复、瞳孔的变化及光反射灵敏度等都能从不同的角度反映病情的变化与转归。
2.1.1意识状态意识障碍是颅脑损伤患者常见的症状，表现为嗜睡、朦胧、谵安、浅昏迷、昏迷。检查方法一般通过观察、提问、测试定向能力（时间、地点、人物）、病觉试验、反射检查或对照格拉斯昏迷分级法评分来判断意识障碍程度。昏迷时间在12 h以上，昏迷逐渐加重提示严重脑挫裂伤；昏迷后一度清醒又出现昏迷，即有“中间清醒期”，提示硬膜外血肿；意识障碍、剧烈头痛、呕吐提示颅内压增加；出现颈项后仰、四肢过度伸展强直等“去大脑强直”，提示脑干损伤。
2.1.2瞳孔变化自然光线下正常瞳孔直径约2～5 mm，对光反射击灵敏。如一侧瞳孔缩小随之进行性扩大、光反射迟钝或消失、同时有脑受压征象，提示瞳孔扩大的一侧幕上有颅内血肿或严重脑水肿；双侧瞳孔大小多变或形状不圆、眼球活动受限，提示脑干损伤；双侧瞳孔缩小，呈现针尖状，多为桥脑损伤或蛛膜网下腔出血；双侧瞳孔散大、光反射消失，反映伤情危急，短时间内常发生死亡。
2.1.3生命体征脉搏缓慢而洪大、呼吸深而慢、血压升高（简称两慢一高），常提示颅内血肿。颅脑损伤合并内脏损伤或手术以后，应注意可能发生休克。中枢性高热常出现于丘脑下损伤，手术后和颅脑损伤患者体温恢复正常后如又突然上升，考虑感染可能。体温不升，表明患者周身衰竭，已经濒危。
2.2对症护理
2.2.1卧位常规抬高床头30度，以利于颈静脉回流，减轻颅内瘀血，降低颅内压，减轻脑水肿及头痛。昏迷患者宜平卧，可将头偏向一侧。1～2 h翻身、拍背1次。
2.2.2神昏脑为神明之府，脑受暴力袭击，骤然损伤，气机逆乱，神明被拢，发为神昏。将患者置单人抢救室，保持病室安静，光线适宜，温度18～20度，湿度50%～60%；设专人护理，制定护理计划做好特护记录，密切观察T、P、R、BP、神志、瞳孔，随时估计意识水平；备齐有关抢救器械和包救药品，随时准备抢救；昏迷患者不能主动排痰，应随时吸痰，将口腔、咽部及气管内分泌物，血液、呕吐物清除，保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息，预防肺炎、肺不张；对于气管切开患者，应按气管切开术护理要求执行，严格无菌操作，定时更换和清毒气管内套管；行充足有效的吸氧，4～6L/min或加压给氧，每30min一次，持续3min，以改善脑缺氧。
2.2.3体温过高宜保持病室空气清新，光线宜暗，防对流风；采用空调或室内置冰块，降低环境温度；为患者揭去衣被，汗出后用干毛巾擦拭，及时更换湿衣和床单；观察发热的时间、程度、性质、规律，以及面色、舌脉象及肢端温度；凡直肠温度高于39.5度，给予醇浴、冰敷或药物冬眠以保护脑细胞。冰敷时要注意外加布套，避免发生冻伤，及时放水加冰。实行低温冬眠时，要每小时检测BP、P、R、肛温，以每小时下降温度1度为宜，降至34度左右.
2.2.4头痛与呕吐 头部受伤之后，气滞血瘀，闭经络，“不通则痛”，瘀血阻滞，气逆上冲，发为呕吐。护理上要保持病室安静，避免噪音，光线宜柔和稍暗，使患者充分休息，保证睡眠，避免用脑过度。疏导安慰患者，克服焦躁易怒心理，保持情志调和。头痛时取阿是穴留针10～15 min，出针后不按针孔，任其瘀血流出，同时补合谷以行气，泻三阴交以活血，补泻兼施。呕吐时护理人员用手扶托患者前额，以利吐出，观察呕吐性质及内容物性状并记录。针刺内关、中脘、足三理，采用泻法，留针15 min。
2.2.5五官护理①注意保护角膜，眼睑闭合不全，角膜暴露，戴眼罩、涂药膏 ②脑脊鼻漏以及耳漏：不用水冲洗，不填塞，只须在鼻道耳道外置消毒棉球或纱布，浸湿后更换。
2.2.6胃肠道护理常并发应激性胃肠道出血，呕吐或者胃管内抽出咖啡色胃液，排柏油样大便，记录出血情况，暂禁食，遵医嘱注射止血药物或冰生理盐水500 ml+去甲肾上腺素8 mg稀释液分多次口服或从胃管分次注入。
2.2.7躁动颅内出血，血肿形成，颅内压急剧增高或因颅外因素，如呼吸不畅，尿潴留，大便干结引起强烈排便反射、卧姿不适、衣服浸湿等均可引起躁动，护理人员要仔细观察、判断，并逐一解除。需加床栏以防坠床，切勿强行约束，勤剪指甲或戴手套，以防抓伤。注射时请人协助，以防断针。
2.2.8癫痫外伤后瘀血阻滞，营卫不通，筋脉失养，故现癫痫。急性脑水肿、蛛网膜下腔出血、颅内血肿，颅内压增高、高热等均可引起癫痫发作。癫痫发作时，应为患者松解领扣，将头偏向一侧，及时清除口、鼻内分泌物，防止误吸与窒息，在上下臼齿之间加牙垫防舌咬伤，保持呼吸道通畅，保护抽搐的肢体，勿强按患者，以免骨折，抽搐发作时可针刺人中、合谷、涌泉、太冲等穴止痉，尽量保持病室安静，集中治疗与护理，减少刺激。
2.2.9给药与静脉保护该类患者治疗复杂，药物种类繁多，护理人员要根据病情和治疗原则，合理地安排输液顺序，按时、按剂量准确给药，以期达到最好的治疗效果。因为治疗需要，通常开放两组甚至三组输液通道：一条通道为采用小尼龙针头5#～5.5#，输入尼莫通需严格控制滴速的药物；第二条通道采用9#或套管针，输入刺激性强、要求滴速快的药物等。该类患者输液治疗时间长、输液通路多、又经常躁动，所以保护和合理使用静脉尤其显得重要。穿刺一般从四肢远肢远端小静脉开始，由远而近，对躁动不安的患者应用夹板和绷带固定，对难以穿刺的患者可采用留置针或逆行静脉穿刺，通过多种途径提高穿刺成功率。
2.2.10潜在褥疮： 昏迷及长期卧床，尤其是衰竭患者极易发生褥疮。护理人员要严格床头交接班，班班交接、检查褥疮好发部位皮肤情况。褥疮护理重在预防，预防的要点是勤翻身，避免皮肤连续受压，给患者睡气垫床，建立翻身卡，每2 h翻身一次，并进行骨突处按摩，受压部位涂以碘酊，一日数次，活血杀菌。 对于易发生褥疮的部位如发耳廓、肩胛、股骨大粗隆、内外踝及足跟部垫以气圈、棉圈等，保持皮肤清洁干燥、床单平整，大小便浸湿后随时更换。翻身时不要将被盖揭去太多，以免着凉。同时进行背部拍打，以松解支气管上分泌物，利于吸出，防止肺部感染。
2.2.11潜在感染①潜在口腔感染：患者因禁食、高热、神昏等正气虚弱，外邪乘机而入，不仅可造成口腔局部病变，甚至可内侵入理。所以护理人应每日用生理盐水或银花甘草水清洗口腔3次，保持口腔牙齿的清洁、湿润，预防口腔感染。因长时间多种类使用抗生素，出现口唇疱疹者，可破水袍 后涂以病毒唑液；出现念珠菌所至鹅口疮，口腔溃疡，可以外涂1%的龙胆紫。② 潜在泌尿系感染：昏迷患者常留置导尿管用0.1%的新洁尔灭消毒尿道口2次/d，每日更换无菌引流袋，当引流尿液混浊时，用0.01%呋喃西林冲洗膀胱2次/d，每周更换一次导尿管，导尿及冲洗膀胱时应遵守无菌操作原则，防止泌尿系感染。
参考文献
1刘明铎.实用颅脑损伤学.人民军医出版社.
2张安桢,武春发.中医骨伤科学.人民卫生出版社.
