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【摘要】目的:探讨不同手术治疗肩锁关节脱位的疗效。方法:肩锁关节脱位患者64例,锁骨钩钢板内固定治疗32例,克氏针张力带内固定32例。结果:所有患者经2个月至3年的随访,按Lazzcano评定标准,治疗组优良率为96.9%,对照组优良率为84.3%,两组相比有显著性差异,治疗组手术治疗疗效明显好于对照组(P[1]。传统手术方法多采用克氏针张力带内固定。克氏针张力带内固定虽具有操作简单、损伤小、对位好等优点,但也存在固定不够牢靠,稳定性差、克氏针易发生松动滑脱、易于皮下感染和活动疼痛等缺点[2]。我们应用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位32例,取得满意疗效。现报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料:本组共64例,其中男40例,女24例,年龄21~63岁,平均年龄37.5岁。左侧40例,右侧24例;术前按照Rockwood分型:III型2例,Ⅳ 型31例,V型30例,Ⅵ型1例。术前常规行患侧肩胛骨正位X线及胸片位双侧X线检查:单纯脱位49例,伴锁骨远端骨折脱位15例。致伤原因:摔伤50例,重物砸伤14例。把上述64例随机平分为两组-治疗组与对照组,两组的一般资料对比无显著性差异,具有可比性(P>0.05)。
1.2 治疗方法:治疗组患者采用锁骨钩钢板内固定治疗:患者平卧,常规麻醉,消毒铺敷。沿锁骨后上缘,切口长8~10cm,切开皮肤、皮下及膜,行肩锁关节探查,清除血肿,肩关节外展,直视下试行复位,在肩峰水平部中央偏后肩峰下,用止血钳钝性分开软组织,根据个体差异进行钢板锁骨钩部塑型,将钩部插入肩峰后下,将骨折或脱位直视下复位,将锁骨钩板利用杠杆原理下压贴于锁骨远端上表面,检查肩锁关节复位良好或锁骨远端骨折解剖对位后逐枚打入2.5mm皮质骨螺钉,活动肩关节,肩锁关节及骨折部无异常活动,固定可靠,修复肩锁韧带及关节囊、斜方肌、三角肌。对照组患者采用克氏针张力带固定治疗:充分显露,自肩峰经肩锁关节向锁骨钻入2枚直径为1.5mm的克氏针维持复位,并将其弯成伞柄状,在锁骨远端横行钻孔,再用一根0.5mm钢丝穿过锁骨孔,绕过克氏针在肩锁关节表面做 “8”字张力带固定。两种固定术中均仔细清除脱位处破碎盼软组织、关节软骨和软骨盘,修复损伤的肩锁韧带、三角肌及斜方肌在锁骨上的附着处和关节囊。所有患者常规冲洗关闭切口,患肢三角巾悬吊,3d后行肩关节90°范围活动。
1.3 评定标准:按Karlsson标准评定肩关节功能,将治疗结果分为:优:无痛,上肢肌力正常,肩关节活动自如;良:微痛,肌力中等,肩关节活动范围为90~180°;差:疼痛且夜间加重,肌力不佳,肩关节各方向活动小于90°。
2 结果
所有患者经2个月至3年的随访,按Lazzcano评定标准,治疗组32例优26例,良5例,差1例,优良率为96.9%。对照组32例优17例,良10例,差5例,优良率为84.3%。两组相比有显著性差异,治疗组手术治疗疗效明显好于对照组(P[3]。由于局部无丰厚的软组织保护,暴力易致关节脱位分离。肩锁关节脱位目前最常用的是Rockwood分型,其X线表现为:I型正常;II型肩锁关节轻度增宽和半脱位;III型有肩锁关节半脱位或脱位,喙锁间隙比对侧增大25%-100%;IV型腋位X线片可见锁骨后移;V型损伤时喙锁间隙增大100%~300%;VI型损伤时锁骨远端位于肩峰下或喙突下,喙锁间隙减小或逆转[4]。
既往对这种损伤认为只需注意保护,防止臂部重力引起关节分离即可。据此,常采用颈腕带、弹性肩肘带、贴胸石膏固定等非手术治疗,然而,较多地出现脱位复发。有研究认为,肩锁关节完全脱位者复位容易,但不易维持复位后的位置,应行切开复位内固定[5]。肩锁关节脱位手术治疗的目的主要是恢复关节的正常解剖关系,重建肩关节稳定性,恢复关节的正常活动功能和防止继发性创伤性关节炎和疼痛。现阶段对治疗肩锁关节脱位手术方法众多。如经肩锁关节交叉克氏针固定,经喙突螺钉固定,经肩锁关节张力带固定,喙突与锁骨间钢丝环扎肩锁关节复位固定等,取得了一定的效果,但他们均有固定稳定性的不足,有的需辅以外固定,不能使患者早期功能锻炼,肩关节功能的恢复不能令人满意,并且因肩关节活动范围大易出现内固定松动、移位等并发症,同时也存在内固定物迁移而致肺、肝、锁骨下动脉和主动脉损伤的可能。
锁骨钩钢板通过锁骨远端时钉板固定,以钩部穿过肩峰,形成杠杆样原理,为锁骨远端稳定提供了持续强有力的压力,为修补喙锁和肩锁韧带提供了一个稳定无张力的环境,同时克服了水平的剪切力和垂直方向的拉应力,符合生物学固定的原理,有利于喙锁、肩锁韧带以及周围软组织的愈合。钩钢板穿过肩峰的钩为光滑设计,固定后在肩关节的外展及上举时允许肩锁关节有一定的活动度,符合肩锁关节微动的特性,患者能早期进行功能锻炼。锁骨钩钢板在板钩交界处钩向后偏斜,尖钩是从肩锁关节下外方穿过,不直接通过肩锁关节面,避免了发生肩锁关节骨关节炎的危险。本组32例肩锁关节脱位患者采用锁骨钩钢板固定,手术操作简单,创伤小,固定可靠,术后不需外固定,允许肩关节早期活动,按Lazzcano评定标准,治疗优良率为96.9%,有利于患者肩关节功能的恢复。
参考文献
[1] 彭程,李俊光,胡春林,等.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位[J].中国医药导报,2008,5(16):152-153
[2] 侯春林,王诗波,吴韬,编.锁骨外科学[M].北京:人民军医出版社,2004:46,106
[3] 周立飞,高晓波,高肖波,等.肩锁关节脱位内固定及喙锁韧带的重建治疗[J].中国骨伤,2004,18(2):68
[4] 陈雷,张大千,方岱敏,等.肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位的临床应用[J].中国修复重建外科杂志,2004,18(2):159
[5] 陆男吉,王建华,张长青,等.锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位或锁骨远端骨折[J].中华手外科杂志,2004,20(2):87-89
作者单位:226311 江苏省通州市第三人民医院
