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摘要：癫痫发作可与许多发作性疾病相混淆，而脑电图(EEG)出现癫痫波是诊断癫痫的金指标。但常规脑电图对癫痫的检出率低，因此，诱发试验在近几年得到了迅速的发展，明显提高了癫痫患者发作间期痫样放电(EFO)的检出率，同时在鉴别诊断中具有非常重要的意义。
关键词：癫痫；脑电图；诊断
中图分类号：R741.044；R742.1
文献标识码：A
文章编号：1008－2409(2007)03－0621－03
癫痫是一种常见病和多发病，而癫痫发作是可治的病症，关键是在发病早期能得到正规的合理的治疗。癫痫发作可与许多发作性疾病相混淆，而脑电图(EEG)是一种无创、价格低廉、方便有效并为临床广泛使用的检查手段，是诊断癫痫的金指标。但常规脑电图对癫痫的检出率不足30％，因此，寻找和开发新的、安全有效的检查手段具有非常重要临床价值。动态脑电图及诱发试验在近几年得到了迅速的发展，明显提高癫痫患者发作间期痫样放电(EFO)的检出率，同时对与发作性疾病的鉴别诊断有非常重要的意义。
1 脑电图诱发试验的基本原理
1．1脑电图的基本原理
EEG与脑生物代谢密切相关。多环节和多层次电化学过程产生细胞外电流即经头皮可描记的EEG，是大脑代谢所产生的一种现象。其中任何一个环节或一种成分破坏都可产生异常改变，故脑电图可发现脑部各种损害，特别是识别癫痫患者癫痫样放电。癫痫发病时兴奋性神经递质含量增高，神经元兴奋性增强，而抑制性神经递质含量减少，抑制作用减弱，兴奋与抑制平衡失调，导致细胞游离钙水平升高，诱发神经元过度兴奋，产生痫样放电。癫痫就是大脑皮层神经细胞过度同步放电的结果。用微电极记录脑细胞内的电活动，可以发现各种癫痫灶的神经元在发作间隙期可出现一种特殊电现象，即发作性去极化偏移(PDS)。PDS是病灶内神经元产生反复去极化引起持续时间较长的高波幅和高频率棘波放电。当大脑皮层某一点由PDS而产生癫痫样放电，其邻近区域神经元也产生同步放电，同步放电的结果使整个区域产生癫痫样放电，神经元去极化发展到一定高度就有棘波形成。目前的动态脑电图鉴测，方法是将电极安装在患者头皮上后，导线可插到带有放大器的腰盒，腰盒内除放大器外，还有录音带或光盘以供记录脑电讯号，待检测完毕后，把记录到的脑电讯号放到主机荧光屏显示。
1．2诱发试验的基础原理
脑电图诱发试验是指在清醒安静闭目状态下描记的脑电图，有可能是正常或轻度异常，但如果给予能改变大脑兴奋水平的直接或间接刺激，或者改变患者的生理学、生化学条件，使患者处于与安静时不同的状态，有时就诱发出潜在性异常所见或者能使已经存在的异常所见显得更明显。比较广泛被使用的有以下几种。
1．2．1过度呼吸、睁闭眼、闪光刺激的诱发试验(即常规诱发试验)①过度呼吸诱发试验是指患者由于过度呼吸(每分钟有20～50ml空气交换)血中二氧化碳浓度低下成为碱中毒状态，结果引起脑血管收缩，脑血流减少，造成脑细胞环境的变化，易发生异常波。②睁闭眼诱发试验主要用于了解大脑在视觉刺激时的反应情况。⑨闪光刺激诱发试验是用强烈光线作闪光刺激视网膜引起脑电图的变化，可诱发出发作性的异常波和临床发作。
1．2．2 睡眠剥夺和睡眠诱发试验 睡眠剥夺是指受试者少睡觉，最好24h不睡，增加身体的生理负担从而降低了抽搐闽值，使阳性率增加。睡眠诱发是指只睡眠时由于中脑网状结构上行性激活系统机能的低下，大脑皮层和边缘系统脱离了激化系统的控制，结果造成发作波发生的适宜条件。
1．2．3 药物诱发试验 最常见是贝美格诱发试验。贝美格(Bemegride，BM)又称美解眠(Regicide)是一种中枢神经系统兴奋剂，结构与巴比妥类似，系巴比妥类竞争性拮抗剂。贝美格可提高中枢神经系统兴奋性，对癫痫的患者可明显提高检查时痫样放电阳性率。
1．2．4癔病诱发试验癫痫可与许多发作性疾病相混淆，最常见的一种是癔症性非痫性发作。癔症患者往往伴有很强的暗示性。癔病诱发试验就是运用癔症患者很强的暗示性，在暗示诱发发作后记录脑电图。80年代Cohen等16]就应用了癔症诱发试验，获得了良好鉴别痫性发作与癔症性发作的效果。癔病诱发试验操作法现有多种，如静脉注射lO％葡萄糖酸钙10～15ml，出现温热时即可发作，或者给予静脉注射生理盐水即可发作。但不论用何种方法，核心是在做癔病诱发试验(HPT)之前要针对该方法的内容做好暗示。
2 在癫痫诊断中的临床价值
癫痫的诊断必须有反复癫痫发作和引起这种发作的细胞过度放电即痫样放电(EFD)。没有痫样放电的癫痫是不存在的或非癫痫性的，有癫痫发作就一定有痫样放电，故发作的脑电图的异常已成为癫痫诊断的基本要素之一。按照国际脑电图和临床神经生理联盟名词委员会所下的定义：痫样放电是指突然发生的并与背景或基本电活动相区别的放电。常见的痫样放电①棘波：指时程为20～80ms的放电可为单相、双相或三相，以双相为多，主要是负相。②尖波：指时程为70～200ms或以上的突发放电。③棘慢波、尖慢波：指由一个棘波或尖波后面紧随一个慢波按顺序出现。④其他：多棘波、多棘慢波、3Hz棘慢波，2.5Hz以下的尖一慢波。目前，常规的过度呼吸、睁闭眼、闪光刺激的诱发试验，能捕捉到痫样放电的7％～30％。有些诱发试验可进一步提高EFD的检出率。解学礼报告对50例常规脑电图未见异常的癫痫患者和15例健康志愿者24～34h禁睡后记录脑电图，结果癫痫组EFD检出率为42％而健康组15例中无1例有EPD。李晓燕报告对64例癫痫患者行剥夺睡眠一睡眠联合诱发试验，其中大发作14例，小发作8例，局限性发作10例，精神运动性发作7例，植物神经性22例，不能分类3例，常规脑电图未见异常或可疑。结果剥夺睡眠诱发后有30例阳性(占75％)，大发作14例有8例阳性，局限性发作10例有7例阳性，精神运动性发作7例全部异常，失神发作8例有6例阳性，植物神经性发作22例有14例阳性，不能分类3例中有2例阳性。白勤等对98例临床确诊的癫痫患者分别进行常规脑电图检查和剥夺睡眠诱发及睡眠诱发脑电图试验。结果常规脑电图检查异常78例，占80.4％，剥夺睡眠脑电图异常86例，占87.8％，睡眠诱发脑电图异常80例，占81.6％。睡眠诱发有2种：①自然睡眠。②药物睡眠。自然睡眠优于药物睡眠，睡眠诱发是安全可靠、较为理想的符合生理学的方法。潘映辐等对478例行贝美格诱发试验(EEG．BMT)，结果EEG―BMT对癫痫组EEG阳性率可提高到80.2％，但非癫痫组的阳性率亦达37.5％。但值得指出的是颞叶性发作44例的BMT阳性率高达91％，其中局灶性EFD为52.5％，对辅助临床诊断起到了一定的作用。国内有作者报 告Its]，对49例常规EEG无EFD的癫痫患者和22例癔病性痉挛发作者进行EEG－BMT，结果癫痫组EFD发生率为96％，而癔病组EEG均未见异常反应。
3 在鉴别诊断中的作用
癫痫可与许多发作性疾病相混淆，最常见的一种是癔症性非痫性发作。癔症占门诊患者的18％～23％，住院患者中占5％～15％，而且难治性癫痫(IE)中有癔症者占5％～20％。癫痫与癔病的关系争论了数个世纪。若不正确诊断，将导致不必要的抗癫痫治疗和其他如就业、择偶及人际关系一系列问题。而不恰当地应用抗癫痫药物不但对发作没有帮助，实际上还可能诱发或增加发作，使发作顽固性。因此，及时地识别和诊断发作的性质非常必要。Langcman等静脉注射生理盐水诱导法对癫痫与癔病发作的鉴别敏感率为77％，特异性为100％。潘映辐等1983～1986年曾对108例患者进行了HPT的EEG和临床观察(第1组疑为癔病63例，第2组为IE疑伴有癔病发作13例，第3组肯定为非癔病的和不伴癔病的其它发作者32例)。结果第1组中53例阳性(84.1％)，第2组6例为阳性(46.2％)，第3组无1例HPT阳性者。经1年以上随诊第1组余10例中8例为癫痫，2例为癔病；第2组另7例仅为IE；癔病和伴癔病者61例，HPT阳性者59例，阳性率为96.7％，无假阳性，亦无明显不良反应。李国良等[1钉对96例发作性疾病患者进行24h动态脑电图监测及癔病诱发试验(AFFG－HPT)研究。结果，难治性癫痫疑伴癔病组18例中14例阳性为77.8％，癔病或癫痫发作诊断不定组36例中24阳性为66.7％，癫痫组18例1阳性为5.6％，癔病组24例中22阳性为91.7％。96.O％的患者明确诊断。
4 展 望
从目前的发展前景来看，上述3种主要的诱发试验，只要条件许可都应结合长程脑电图。目前长程脑电装置主要有两种方法，一种为脑电图录像监测。此种方法又可分为近距离和远距离两种，近距离指在使用至少lO个导程的脑电图记录的同时，进行电视摄像，两者在时间上必须同步。远距离为先在头皮上安装电极及一个发射器，然后从一个天线接受发射器传来的脑电讯号，由荧光屏显示。另一种为动态脑电图鉴测Ds]，该方法是将电极安装在患者头皮上后，导线可插到带有放大器的腰盒，腰盒内除放大器外，还有录音带或光盘以供记录脑电讯号。Binnie报道癫痫患者连续3次动态脑电图描记可使癫痫放电的阳性率达98％。Roman对114例鉴别对象作了监测，结果其中77％可得常规脑电图所得不到的资料。67％解决了诊断中的疑问。但该检查在监测期间需有临床发作，连续监测至记录到发作所需要的费用惊人，尚未能广泛应用于临床。把长程脑电图与诱发试验结合起来优点：①诊断更准：如HPT阳性者，可让既往目睹发作的亲属，观察其诱发的发作，是否与其原先发作一致，可进一步认证发作的性质；近年有作者妇在长程脑电监护下发现HPT确实对癔病诱发有高度的敏感性和特异性。李国良等对96例发作性疾病患者进行24h动态脑电图监测及癔病诱发试验(AFFG－HPT)研究也表明长程脑电图与诱发试验结合可提高诊断率。BMT引起全脑放电或伴临床全面性发作者，也可将其与原先自发性发作比较；再者少部分(尤以小儿)癫样发作时未见棘波，尖波及其与慢波的综合性爆发，而表现为不同节律的(δ，β，a或B，单一的或快慢节律混合爆发[hi，这时只有配合长程脑电，观察发作时与发作前、后脑电图的变化综合分析，才有可能对癫样发作作出较为正确的判断。②有利于癫灶的定侧定位：癫痫发作间期EED和发作期的痫性放电(ID)定位的一致性为50％左右，而睡眠诱发时有几类发作有较高的临床发作率(参见上述)。③把长程脑电图与诱发试验结合起来可以把监护脑电的时间缩短，从而使所需要的费用减少，能广泛应用于临床。
[责任编辑 王慧瑾 高莉丽]
