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【摘要】目的：总结空心螺钉加钢丝固定髌骨骨折的临床特点及手术治疗的效果。方法：对28例髌骨骨折患者的临床资料进行回顾性分析。结果：骨折患者均临床愈合，膝关节功能按改良B?�stman法评定：优20例，良7例，差1例，优良率为96.4%。结论：空心螺钉加钢丝内固定治疗髌骨骨折固定牢固，可早期功能锻炼，功能恢复良好。
【关键词】空心螺钉；钢丝；内固定；髌骨骨折
文章编号：1009-5519（2008）17-2549-03 中图分类号：R6 文献标识码：A
我院骨科自2004年3月～2006年2月对28例髌骨骨折病人采用空心拉力螺钉加钢丝内固定治疗，现总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组28例，男18例，女10例。年龄16～62岁，平均37岁。致伤原因：直接暴力6例，间接暴力17例，直接和间接暴力联合5例。临床分型：横行骨折19例，粉碎性骨折6例，下极撕脱骨折2例，纵形骨折1例。开放性骨折2例，闭合性骨折26例。手术时机：开放性骨折急诊手术，闭合性骨折均待膝关节肿胀消退后择期手术。
1.2 手术方法：连续硬膜外麻醉或气管插管静脉全麻，大腿根部扎止血带。沿髌骨中下1/3水平作横弧形切口，切开皮肤、皮下及深筋膜，向上下分离皮瓣，显露骨折部，清除关节腔内及骨折面血凝块及细小骨碎块，反复冲洗关节腔，翻起卷入骨折断端的腱膜，整复骨折。以食指通过股四头肌扩张部裂隙伸入关节腔触摸并维持髌骨关节面平整性，以两把大巾钳插入髌骨上下极固定髌骨，维持骨折端对位，于屈膝30度位从髌骨上极或下极沿髌骨中线旁1 cm处左右分别纵向钻入两根直径1.5 mm克氏针，使克氏针位于髌骨矢状面中线略偏后，以直径3.5 mm空心钻头套入髌骨上极或下极克氏针内钻孔，钻孔深度为略超过骨折线，选择长度合适的直径4.5 mm半螺纹空心拉力螺钉缓慢拧入，使螺纹全部通过骨折线，且钉尖部超出对侧骨皮质外3个螺纹。同理拧入另一枚螺钉，拔除钢针。分别于离髌骨上下极1 cm水平髌骨上以一直径2 mm钻头横行钻一骨孔，使骨孔于髌骨矢状面中线略偏前，以直径1 mm双股钢丝穿过两骨孔经髌骨前面行8字形或环行固定。冲洗伤口，放置负压引流管，分层缝合，伤口加压包扎。
1.3 术后处理：术后予伤口敷料外冰敷４～６小时以止痛、止血及减轻创伤反应。一般无需外固定，术后24～48小时拔除引流管。术后第二天即行股四头肌功能锻炼，术后第三天开始被动功能锻炼，1周后开始主动锻炼。如为髌骨粉碎性骨折或上下极骨折，则予石膏托固定下肢于屈膝15度位3周。未行外固定者功能锻炼争取术后２周屈膝关节达90度。术后3周扶双拐下地行走，伤肢不负重，术后6周伤肢逐步负重行走。
２ 结果
本组28例均获随访，时间6～15个月，平均10个月，28例均获骨性愈合，1例粉碎性骨折因术后惧怕疼痛而长期卧床缺乏功能锻炼致关节退变、粘连及关节活动痛。按改良B?�stman髌骨骨折临床结果评估标准[1]：A活动范围(6分)，B疼痛(6分)，C工作(4分)，D萎缩(髌骨近端10 cm)(4分)，E助行(4分)，F渗出(2分)，G打软(2分)，H上楼梯(2分)。临床疗效评定：优秀28～30分，良好20～27分，差≤20分。本组优秀20例，良好7例，差1例，优良率为96.4%。
３ 讨论
髌骨是全身最大的籽骨，位于伸膝装置内。解剖结构包括髌骨近侧基底部、远侧关节外尖端下极部分及关节外髌骨前面和后侧的关节面。股直肌和股中间肌附着在髌骨近侧基底部，股内侧肌及股外侧肌分别附着于髌骨两侧。髌韧带起于髌骨下极而止于胫骨结节。髌骨在膝关节生理运动中的主要作用是[2]：（1）传导并增强股四头肌的作用力；（2）协助维持膝关节的稳定；（3）增加与股骨髁的接触面使作用于股骨上的压应力得到合理的分布。
髌骨作为伸膝装置中人体最大的股四头肌和附着在胫骨结节上的髌韧带两个杠杆臂的支点，通过髌股关节传递巨大的力量。经测量，作用在股四头肌的最大应力值是3 200 N，而髌韧带的应力值达到2 800 N，年轻人站立时可高达6 000 N[3]。这种负荷需要骨折固定的牢度较高。同时髌骨骨折属于关节内骨折，骨折复位应达到解剖复位。髌骨骨折治疗的目的除促进骨折骨性愈合外，更重要的是减少并发症，最大限度地恢复膝关节的功能。因此，髌骨骨折的治疗原则[4]应为：关节面复位平滑，内固定牢固可靠，骨折愈合快，关节活动早。另外，行髌骨切除术后膝关节过伸的力量将明显减弱，故应尽可能避免或减少髌骨切除。
对于有移位的骨折来说，保守治疗骨折复位欠佳，外固定时间长，不能早期锻炼膝关节，存在纤维性愈合、关节内外粘连、关节外挛缩、废用性关节炎等并发症，现已少用。髌骨钳固定存在感染风险及护理不便等弊端，临床亦少用。髌骨骨折的内固定方法较多，如单纯粗丝线或钢丝环形捆扎，单纯张力带钢丝、单纯螺钉、各种克氏针张力带钢丝、拉力螺钉加钢丝、记忆合金髌钳、生物降解材料内固定以及关节镜监视下行经皮螺钉固定等，各有优缺点。单纯粗丝线或钢丝环形捆扎固定强度有限，容易使骨折分离或关节面形成台阶，仅适用于髌骨粉碎性骨折股四头肌扩张部破坏较轻骨折块分离不重者，应用受到限制，现已少用。单纯张力带钢丝固定时会在两钢丝之间产生扭矩，固定不是特别坚强。单纯螺钉固定螺钉把持力有限，螺钉容易退出。克氏针张力带钢丝以其固定坚强，操作简单，可早期功能锻炼等优点，广泛应用于髌骨横行及粉碎性骨折固定，其缺点是髌骨上下极克氏针外露部分穿越髌韧带及股四头肌腱，在剪短时不容易控制其长度，过长将顶在髌韧带及股四头肌肌腱上，引起疼痛，影响功能锻炼，过短易致钢丝滑脱，骨折端分离移位，同时克氏针无螺纹，在锻炼过程中容易松动、滑脱，顶压韧带甚至皮肤引起疼痛，限制膝关节活动度。记忆合金聚髌器手术操作难，要求条件高，而且费用高，二次手术取内固定较困难，应用受到限制。生物降解材料内固定用于不负重的骨片，且固定强度低，应用少。关节镜监视下行经皮螺钉固定仅用于骨折移位小、关节面有台阶的骨折，适应证较窄。空心拉力螺钉加钢丝用于髌骨骨折其优点在于：（1）螺钉的抗折弯力强；（2） 半螺纹螺钉可使骨折端加压；（3）螺钉不易松动及退出；（4）在细克氏针准确引导下，可保证空心螺钉的正确拧入，比非空心螺钉定位更准确；（5）操作时可根据需要选择合适长度的拉力螺钉；（6）在髌骨上横行钻孔穿张力带钢丝较在韧带上直接穿钢丝可以避免钢丝对韧带的切割，不存在钢丝松动、滑脱的弊端。当然空心螺钉也有不足之处：钉道偏大，对髌骨骨质破坏较大，对严重髌骨粉碎性骨折不适用。
髌骨骨折的复位，包括恢复关节面平整，消除骨折块间移位间隙，纠正髌骨上下骨折间侧方移位及髌骨下极旋转，尽可能恢复髌骨的几何完整性。任何导致髌股关节失匹配的因素，都将影响髌骨的生物力学功能，甚至导致创伤性关节炎的发生。在实际操作中，由于髌骨骨折复杂多样，内固定方法有所不同。横行骨折若骨折线在髌骨水平面中线以上，则螺钉自上往下拧入，反之则螺钉由下往上拧入，以使螺钉对对侧髌骨块有较大的把持力。如为经髌骨水平面中线的斜行骨折，则一枚螺钉由下往上拧入，另一枚螺钉由上往下拧入，使螺钉螺纹段完全位于对侧骨折块内，且有较大的把持力。粉碎性骨折则螺钉固定大的骨折块，小骨折块予细克氏针辅助固定，钢丝环行固定。髌骨下极骨折往往不涉及关节面，骨折远段较小，不能容纳两枚螺钉，仅予一枚螺钉由下向上拧入固定，此种情况下如在下极骨折块上钻孔穿钢丝容易造成下极骨折块破裂或锻炼时再次撕脱骨折，故直接使用穿刺针引导钢丝下端穿过髌韧带中部，绕过螺钉帽经髌骨前方8字形固定，必要时再加一道钢丝，钢丝远端穿经胫骨结节下钻孔固定，以减轻髌韧带张力。髌骨纵行骨折用两枚拉力螺钉横行固定，酌情使用钢丝。髌骨横行粉碎性骨折，细小碎骨块无法复位，可行部分切除术，修整平骨折面，复位主要骨折片，以拉力螺钉及钢丝固定，此时不在髌骨上钻孔，钢丝直接绕螺钉上下端固定，同时加用髌骨-胫骨结节环行钢丝捆扎来保护髌韧带。
手术中注意事项：（1）髌前横切口时注意避免损伤隐神经的髌下支；（2）游离皮瓣显露髌骨应在深筋膜下剥离，以免引起皮瓣坏死；（3）术中靠近关节面易掉的碎细骨折块应予以清除，避免术后形成关节内游离体，其残留创面可由纤维软骨填充平滑，无大的影响；（4）螺钉孔道一定要在偏关节面上；（5）缓慢钻孔，边钻边注意钻头深度，防止钻孔过深，影响螺钉把持力；（6）为避免钢丝和螺钉之间产生电解反应，空心螺钉均采用不锈钢材料。
髌骨骨折术后较常见的并发症有关节活动度的丧失、废用性关节炎等，临床表现为关节活动受限及活动痛，X线片表现为：关节间隙变窄，髌骨、股骨上端及胫骨上端骨质疏松,严重影响治疗效果。其发生与关节缺乏早期及足够锻炼、关节面缺乏应力刺激有关。故术后应严格督促患者进行早期、有效及足够的功能锻炼。
参考文献：
[1] 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京：科学技术出版社，2005.295.
[2] 石美鑫.实用外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003.2684.
[3] 王满宜译.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003.485.
[4] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2005.749.
收稿日期：2008-04-08
