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文章编号：1009-5519（2008）24-3712-01 中图分类号：R6 文献标识码：B 自发性食管破裂临床上少见，误诊率及病死率较高，如能早期明确诊断，及时正确处理，则愈后良好。本院自1991年~2007年共收治自发性食管破裂患者10例，现报道如下。
1 临床资料
本组10例均为男性，年龄24~69岁，发病诱因：10例均有呕吐史，其中8例为过量饮酒后呕吐，1例为服药后呕吐，1例为晕车呕吐，10例均以剧烈呕吐后突发胸骨后、剑突下或上腹部剧烈疼痛起病，10例均伴有胸闷、气急、发热，2例伴有颈部皮下气肿。10例中仅1例就诊时即怀疑为自发性食管破裂（后经作食管泛影葡胺造影确诊），其余9例中2例误诊为急性胰腺炎，6例误诊为液气胸，1例误诊为急性心肌梗塞。4例经作食管泛影葡胺造影确诊，4例因胸腔引流出食物残渣而确诊，1例口服美蓝后胸腔穿刺证实，1例胸腔闭式引流后口服美蓝证实。发病至确诊时间7小时~4天，发病后12小时内确诊者1例，发病后24小时内确诊者3例，发病后48小时内确诊者8例，发病后48~96小时内确诊者2例，1例为食管中段破裂并发右侧液气胸，9例为食管下段破裂并发左侧液气胸。8例经行破裂口修补术及积极抗感染支持治疗等，6例治愈。6例中有3例系发病后24小时内确诊者，2例死亡，死于感染性休克。其余2例为发病48小时后确诊，仅作胸腔闭式引流及保守治疗，结果 1例治愈，1例死亡，死于感染性休克。
2 讨论
自发性食管破裂临床上少见，有文献报道误诊率高达74.3%。本组中有8例是由于过量饮酒后剧烈呕吐引起自发性食管破裂，另外2例是由于其它原因所致呕吐而引起的。临床上也有少数病例无呕吐史，这种情况不能排除食管本身存在有潜在病变。本病虽系胸部疾病，但破裂多位于食管下段，胃酸强烈刺激胸膜，发病后多出现胸腹两组临床表现，导致诊断困难，本组仅1例就诊时即拟诊为食管自发性破裂，其余9例曾被误诊为急性胰腺炎、液气胸、急性心肌梗死。误诊可能主要与下列因素有关：（1）本病少见，临床医生对本病认识不足。（2）本病的临床表现类似某些急性胸腹部疾病，如急性胰腺炎、自发性液气胸、急性心肌梗死、胃穿孔等。（3）对急腹症患者没有进行X线胸透检查。本病又称Bocrhaave综合征，突出症状是剧烈的疼痛，主要为胸骨后和（或）上腹部疼痛，腹肌可紧张，触痛，如已破入胸腔则出现患侧胸痛，呼吸困难，有的还出现颈部和面部皮下气肿，这对本病诊断很有帮助，曾在1946年提出食管破裂的三联征概念，即呼吸急促，腹肌触痛和颈部皮下气肿，具有一定的诊断意义，但不是所有患者都一定具备这三联征，如就皮下气肿而言，食管破裂孔小或早期可不出现皮下气肿，需要注意观察，本组仅2例有皮下气肿。液气胸是诊断本病的重要证据。本组有4例胸腔穿刺得脓性积液，后作胸腔闭式引流，引流液中见到食物残渣后确诊。口服对比剂如泛影葡胺造影时，如果显示造影剂外流即可确诊。造影剂不宜用钡剂，因为钡剂可黏附于破裂口边缘，手术时不易冲洗干净，导致修补困难，影响裂口愈合，而且残留在纵隔或胸腔的钡剂可引起并发症。本组有4例经食管泛影葡胺造影确诊。但需要强调的是造影检查阴性不能排除食管破裂，因为如果胸腔积液积气多，胸腔压力可接近或大于等于食管内压力，造影剂不能由食管破裂口进入胸腔，临床上遇到这种情况可作食管镜检查。口服美蓝后如果胸腔穿刺或引流液呈蓝色也可确诊。此法一般于病情危重，不允许作X线检查的患者，本组有2例经运用此方法确诊。10例中9例均为食管下段破裂，并发左侧液气胸，这是由于食管缺乏浆膜，尤其是食管下段周围缺乏软组织支撑，在剧烈呕吐时其直径可增加5倍或更大，易导致破裂。食管下段位于左侧胸膜下，其破裂几乎总是破入左胸。本组10例中1例为食管中段破裂，并发右侧液气胸，这是由于食管中段位于右侧胸膜下，其破裂多破入右胸。本病的愈后主要取决于发病后是否能早期诊断及早期手术治疗，12~24小时被认为是黄金时间，在此时间内易于进行修补为主的手术，感染能及时有力的被控制，预后较好，因此早期诊断很重要。本组即有3例在发病后24小时内被确诊，并经食管破裂口修补术及积极抗感染等治疗，无1例死亡，发病后24~48小时确诊病例中有2例死亡。发病48小时后确诊者应行保守治疗，保守治疗主要包括：（1）禁食，以避免食物及水经破裂口流入纵隔和（或）胸腔；（2）积极抗感染治疗，要规范地运用足量和有效的抗菌药物；（3）抑制胃酸分泌，降低酸性反流（静脉应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂）；（4）加强营养支持治疗，可通过鼻饲或胃、空肠造口术饲食，当然也可同时进行静脉内高营养疗法即胃肠外营养等。本组即有2例在发病48小时后被确诊，予行保守治疗，1例治愈。在临床工作中，遇到呕吐后剧烈胸痛患者应想到本病，并及时行食管泛影葡胺造影；遇到液气胸时，应注意追问发病前有无剧烈呕吐，并及时作胸腔闭式引流，引流后可口服美蓝以观察引流液有否染色，以及时明确液气胸是否为食管破裂所致，以免误诊、误治。
收稿日期：2008-08-11
