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单纯性皮肤瘙痒在中老年疗养员中很常见。患者除全身皮肤瘙痒外，没有红斑、丘疹、水疱、脓疱等，皮肤划痕试验阴性。多有瘙痒部位明显的抓痕、血痂等情况，严重者可并发感染。其他身体状况良好，各项常规检查一般无异常。中医治疗本病大多从祛风止痒、养血润燥、清热凉血等方面人手，笔者曾遵循以上法则治疗多例患者，疗效满意。但1例顽固性皮肤瘙痒却久治不愈，后受体质辨证思路的启发，改用葛根黄芩黄连汤加味，竟彻底治愈。一案之中，感受颇深，谨录于此。
1 病案实录
患者，男，63岁，初诊日期：2008年10月6日。患者全身皮肤瘙痒6年余。6年前不明原因发病，持续不断，无明显季节性特征。皮肤瘙痒以小腿胫前、肩背部最为明显。瘙痒为阵发性，尤以夜间为重。热则痒甚，得凉则减。由于瘙痒剧烈，常常不自主地抓挠，可越抓越痒、越痒越抓，形成恶性循环。皮肤多处出现抓痕、血痂，小腿胫前还散在色素沉着及轻度苔藓样变。常在浴后全身涂抹“止痒润肤露”，可短暂止痒。曾多次就诊于西医皮肤科，用过抗组织胺药、钙剂、维生素，外用氢化可的松软膏、薄荷酚洗液等，都只能暂时止痒。饮酒后、环境温度变化、衣服摩擦等因素都可引起瘙痒发作或加重。先后服用中药“消风散”等30余剂，未效。刻诊：全身皮肤瘙痒，口渴多饮，午后偶感身热，饮食如常，小便多，大便略干。舌质淡红，苔白，脉细数。辨为风痒症，热入营血。治以清热凉血、祛风止痒，自拟清热止痒方：生地15g、丹皮12异、赤芍12 g、当归10g、川芎10 g、僵蚕6 g、苦参10 g、荆芥9 g、防风9 g、蝉衣6g、白藓皮10 g、生甘草3 g。3剂，水煎服，2次/d。
服用上方9剂，初期略有疗效，增减药物或剂量再服6剂，症状依然。考虑患者除全身皮肤瘙痒外，每日下午感两颊发红并有热感，汗少。剧烈运动后汗出较多，瘙痒随之减轻。细思此症，颇似《伤寒论・太阳病篇》之桂枝麻黄各半汤证。予原方6剂，仍无效果。
细问病史，患者素来体健，喜食辛辣肥甘，体型略胖。主症之外尚有头屑甚多，头皮剧痒；经常口臭，口渴多饮，自喻“水桶”；颜面部皮肤经常处于油腻状态，时常面红耳赤，尤如饮酒之后；大便长期偏干，偶感肛门瘙痒。重新辨证为湿热内蕴。改用葛根芩连汤加味：葛根30 g、黄芩12 g、黄连6 g、蝉衣6g、火麻仁10g、茯苓15 g、车前草10 g、淡竹叶10 g、生甘草3 g。3剂。1剂起效、2剂效显、3剂诸症消失，治疗历时月余。后因饮酒过多致皮肤瘙痒再发，继用上方3剂而愈。嘱少饮酒，多吃瓜果蔬菜，少吃辛辣肥甘之物。随访1年余，未再复发。
2 临证体悟
2.1 谨守病机 本例患者发病时间长，无明显季节性特点。之所以久治不愈，主要原因在辨证失误，未能谨守病机。所谓病机，历代医家早有阐述。赵进喜等认为，病机是引起疾病发生发展的关键，是决定临床证候和出现一系列临床症状的内在根据，并提出可以通过审察临床症状表现来推断病机的观点。前医重在辨病，但见皮肤瘙痒便用消风散治疗，服用30余剂未效，有失灵活。初诊辨为热入营血，其后考虑为太阳病之桂枝麻黄各半汤证，均未抓住病机。思其平素体健，喜食辛辣肥甘之物，必有湿热内蕴脾胃，应为湿热体质。脾胃主肌，头面为阳明经所过之处。湿热循经上蒸，故见皮肤瘙痒、面红耳赤、面部皮肤油腻、头皮剧痒、头屑甚多；湿热困阻中焦，津液输布不畅，肌肤失于濡养，故见皮肤干燥瘙痒、口臭、口渴多饮；湿热下注，则见大便干燥、肛门瘙痒。由于推断病机准确，抓住了湿热内蕴这个关键，运用葛根芩连汤3剂而愈。可见，重视“病的人”是中医辨证施治的精髓，体现的是整体观念，而谨守病机是其核心，正如《黄帝内经》所说：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。”
2.2 重视体质状态 细思此案初期治疗失误之处，关键在忽视了患者的湿热体质。初诊虽辨为热证，然考虑的是热人营血，运用生地、丹皮、赤芍、当归、川芎等清热凉血、养血活血药物，显然受到治风先治血、血行风自灭的桎梏。运用桂枝麻黄各半汤意在扶正祛邪、小发其汗、邪从汗解，却也方证不符。患者身体基本健康，从舌脉上看，其舌淡红、苔不黄腻。仅有脉数，将辨证思路引入歧途。但湿热内蕴是其长期存在的整体体质状态，这就决定了其皮肤瘙痒或其他问题大多与湿热内蕴有密切的关系。面红耳赤、面部皮肤油腻、头皮剧痒、头屑甚多、口臭、口渴多饮、肛门瘙痒等症状佐证了湿热的存在。黄连、黄芩苦寒清热，用之立效，再次反证湿热的存在。可见，不能拘泥于湿热之存在必有舌红苔黄腻之表象，还应重视患者的整体体质状态。张亮亮认为，当治疗陷入困境时，在关注患者体质特征的情况下进行整体辨治，往往可收事半功倍之效。其后的治疗效如桴鼓，充分证明了这一点。
2.3 经方的运用 《伤寒论》设葛根芩连汤是针对太阳病误下后致邪热内陷、下痢不止。但该方的临床运用范围很广，并非只针对下痢一症。医家陆九芝对该方曾有评述：“此温病辛凉之轻剂，为阳明主方，不专为下痢设也。”从该方的组成看，葛根清热止渴、轻清透达；芩连苦寒清热燥湿，凡湿热内蕴所致病症均可运用，属运用范围较宽的经方。方证相应是运用经方的关键，从本案来看，只要把握好“有是证，用是方”的原则，可收立竿见影之效，不必担心芩连苦寒伤胃等问题。如此，可有效扩大经方的运用范围，让古老的经方发挥更大的作用。
