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摘要：非小细胞型肺癌（non-small-celllungcancer，简称NSCLC），是发生于肺部的常见癌症。根据病理学组织结构分为鳞癌、腺癌、大细胞癌等不同类型。治疗以西医治疗为主，其中以手术治疗，放疗、化疗为主要治疗手段，中医作为辅助疗法不但可减轻放、化疗所致的毒副作用，而且有利于放、化疗顺利进行，还在延长生存期等方面均取得了较为满意的疗效。本文就NSCLC的临床中西医治疗进展与展望作一综述。
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关键词：非小细胞肺癌；中医；西医；治疗进展；展望�
中图分类号：R273文献标识码：A�
文章编号：1007-2349（2011）11-0085-03��
非小细胞型肺癌（non�small�celllungcancer，简称NSCLC），是发生于肺部的常见癌症。根据病理学组织结构，可分为鳞癌、腺癌、大细胞癌等不同类型，约占肺癌总数的80~85%[1]。目前治疗以西医治疗为主，其中以手术治疗、放疗、化疗为主要治疗手段。中医作为辅助疗法不但可减轻放、化疗所致的毒副作用，而且有利于放、化疗顺利进行，在延长生存期等方面取得了较为满意的疗效。从总体治疗效果看，NSCLC的临床治疗已取得很大进展。本文就NSCLC的临床中西医治疗进展与展望作一综述。�
1外科治疗�
11一般手术治疗一般手术治疗仍然是目前治疗早期非小细胞肺癌最理想的方法。手术方法有肺叶切除、一侧全肺切除、袖式肺叶切除、气管隆凸再造、气管-肺动脉成形术等手术方法。同时需高度重视淋巴结清扫，只有通过系统肺门和纵隔淋巴结清扫才能达到完全切除和标准分期的目的。�
12微创胸外科手术治疗目前，肺癌微创外科技术主要有3种手术方式，即视频辅助胸腔镜手术（video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS）、机器人辅助胸腔镜手术（robot-assistedthoracoscopicsurgery，RATS）和保护胸壁肌肉的小切口开胸手术（muscle-sparingminithoracotomy，MSMT）。（1）VATS：目前中国多家胸外科中心已开展VATS肺癌切除术，在2008年第8次全国胸心血管外科学术会议上，华西医院刘伦旭介绍了更具有操作性、更加规范的“单向式胸腔镜肺叶切除术”，标志着中国VATS肺癌切除术的成熟。（2）RATS：近年，机器人已被引入外科手术中，这揭示了未来胸外科的发展趋势和方向[2]。2006年美国纽约纪念医院[3]报告了34例RATS肺叶切除的临床资料，无手术死亡，4例（12%）中转开胸，平均清除4组淋巴结，中位手术时间218min，中位胸腔引流时间3d，中位住院时间45d。（3）MSMT：随着器械外科技术的进步和小切口下手术操作技巧的提高，经MSMT可方便地施行与传统开胸手术相同的解剖性肺切除和系统淋巴结清扫，已能对绝大多数具备手术适应证的肺癌实施根治性切除，获得与传统后外侧切口肺癌切除术相同的治疗结果。�
2化疗�
目前化疗方案大致可分为两类：以铂类药物为基础的双药联合方案和不含铂类药物的方案。（1）以铂类药物为基础的双药联合方案是目前治疗NSCLC较常用的一种手段，药物的组合方式也有多种，铂类联合新药是目前治疗的首选方案[4]。对于有良好预后因素的晚期NSCLC患者采用联合顺铂与健泽、紫杉醇、异长春花碱化疗取得了令人满意的有效率；对于没有良好预后因素或老年患者，采用异长春花碱、健泽或紫杉醇单药治疗更为合适[5]。（2）不含铂类药物的方案药物主要是紫杉醇、多西他赛、泰素帝、吉西他滨等。目前最引人注目的方法是“TXT”（泰索帝）75mg/m2（毫克每平方米体表面积）单一药物治疗[6]。�
3放疗�
根据目前的研究，放疗可分为术前放疗、术中放疗和术后放疗3种方法。术前放疗的目的为清除手术区域以外的亚临床病变，减小肿瘤体积以及相邻组织之间的浸润，减少局部种植和转移的机会，以提高切除率和生存率。但是临床实践显示上述目的未能达到，并没有使患者受益，临床上已不常规采用[7]。术中放疗的目的是降低局部复发率，是近年发展的在手术残留部位以电子线进行的一次性大剂量（15gy～25gy）照射，手术伤口愈合后再行体外高能放疗。术后放射治疗可提高生存率，对于手术中癌肿组织未能全部切除或支气管断端残留癌浸润的病例可放置金属标记行放疗。�
4分子靶向治疗�
分子靶向治疗比传统的化疗具有更高的选择性，毒副作用小，是今后肿瘤治疗的新趋势[8]。目前临床应用的分子靶向治疗药物主要有以下3类：（1）作用于表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂是一种跨膜蛋白，为原癌基因EerB1（Her21）的表达物。这类药物包括易瑞沙和埃罗替尼等多种药物。（2）作用于血管生成的靶向药物是一种重组人源化抗血管内皮生长因子单克隆抗体，由培养在含庆大霉素培养基中的中国仓鼠卵巢哺乳细胞表达体系生产。这类药物主要有贝伐单抗等。（3）多靶点治疗药物是一种口服多靶点治疗药物，能选择性地抑制血管内皮生长因子依赖的肿瘤血管形成，而且对表皮生长因子受体也有一定抑制作用。这类药物有ZD6474等。�
5免疫治疗�
51主动免疫疗法主要有非特异性主动免疫疗法和特异性主动免疫疗法。（1）非特异性主动免疫疗法：目前主要应用具有免疫调节作用的刺激因子通过非特异性的作用激发机体的免疫系统，增强抗肿瘤的免疫应答。如卡介苗、短小棒状杆菌、左旋咪唑等，也可用细胞因子如白介素-2、白介素-4、干扰素、肿瘤坏死因子等。但由于肺癌的肿瘤抗原性不强，目前这种治疗难以取得明显效果。（2）特异性主动免疫疗法：随着对肿瘤免疫研究的深入，肿瘤疫苗和抗独特性抗体作为疫苗的发现使特异性主动免疫疗法成为可能[9]。某些抗独特性抗体与抗体上的抗原相关位点结合，能够模拟外来抗原，作为免疫治疗中替代性抗原。�
52被动免疫疗法主要有过继免疫疗法和抗体疗法。（1）过继免疫疗法：目前肺癌的过继免疫疗法可以应用淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）输入体内或局部应用于癌性胸水，对延缓病情的发展有一定的效果，但单独应用治疗效果不佳。还可以应用肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL），通过基因修饰的TIL进行治疗。实践证明TIL的疗效比LAK要更好。（2）抗体疗法：目前抗体疗法正成为肺癌的另一研究热点，它已成为肺癌综合治疗的一部分。运用相应的单克隆抗体与异常表达的癌基因产物结合可以阻断癌细胞的异常信号传导通路，从而阻止癌症的发展[10]。�
6介入治疗�
目前介入治疗在NSCLC应用的方法主要有两种，即经支气管动脉灌注化疗和支气管栓塞治疗。经支气管动脉灌注化疗可有效提高肿瘤局部药物浓度，提高抗癌药物的解毒作用，同时又可以减少或阻断肿瘤的血供，使其缩小、坏死。支气管栓塞治疗可通过介入放支架解除肿瘤引起的中心气道狭窄或阻塞，对继发于肺癌的上腔静脉综合征患者血管内置人支架是较好的方法。�
7基因治疗�
基因治疗在该病所应用的方法主要有[11]诱导特异性免疫的基因治疗和直接作用的基因治疗两种。诱导特异性免疫的基因治疗即输送生物活性基因来改变癌细胞的局部免疫环境，增加癌细胞的免疫原性和T细胞的反应性，改善抗原提呈和提供缺失的旁分泌。由于免疫性诱导是遗传性系统性的，同时靶子来源于肿瘤抗原，因此所诱导的免疫性具有潜在发现和杀死没有经过基因修改的肿瘤细胞。这一特点可能对以远处转移为主要问题的肺癌具有重要意义。直接作用的基因治疗主要有抑癌基因的治疗、药敏感性基因治疗和反义cDNA和寡核苷酸技术3种方法。�
8中医药治疗�
中医学侧重辨证施治，从整体调节入手，目前中医药在治疗肺癌中，特别是在NSCLC的防治方面主要有以下作用：（1）防治手术、放疗、化疗副反应；（2）配合手术、放疗、化疗减毒增效；（3）在抗非小细胞肺癌复发和转移的综合治疗中起很重要的作用；（4）不能手术、放疗，不宜再化疗的肺癌患者，中医起主导作用，即改善症状、提高生存质量、延长生存期[12]。�
81病因病机中医学认为，肺癌属“肺积”“痞癖”“咳嗽”“咯血”“胸痛”等范畴，病位在肺。学者们对其病因病机虽然有不同的认识，但无外乎正气虚损和邪毒内积两个方面，本病病变部位在肺，与脾、肾有关，病理因素主要为气滞、痰浊、瘀血、热毒，病理性质为本虚标实，虚实错杂。在治疗过程中，扶正培本为其关键。�
刘丽坤等[13]认为，肺癌的基本病机为正虚邪实。正虚是肺癌发生的基础，是复发、转移的关键，其中肺阴亏虚贯穿疾病的始终，痰瘀毒结是肺癌的主要病理表现。刘嘉湘认为肺癌总属本虚标实，由于正气先伤，邪气得以乘虚而入，聚积于肺，导致气滞血瘀、聚液为痰、痰瘀交阻而渐成肿块。高萍等认为放化疗副反应是毒邪内侵，损害肝脾肾等脏腑功能，耗伤机体气血津液，导致气血阴阳的失调与缺失。�
82辨证分型中医将肺癌看作是全身性疾病的一个局部表现，主要根据症状和体征对肺癌进行辨证分型，治疗上强调全面调整人体机能。目前主要依据阴阳盛衰、气血的虚实、脏腑病机以及邪毒性质进行归类分型。这些证型基本反映了肺癌病情发展不同阶段的一些规律。刘嘉湘对405例非小细胞肺癌病例进行研究，其中阴虚和气阴两虚型占肺癌的726%，指出肺癌的病机特点以阴虚和气阴两虚为主。杨国旺等将肺癌划分为气虚、阴虚、阳虚、血虚、痰湿、血瘀、毒热7个基本证型。李忠等研究发现以气阴两虚及痰瘀互阻证型最为常见，其他依次为脾虚痰湿、肺脾气虚、气虚血瘀、痰湿阻滞等。孙士玲分为肺脾气虚、肺，胃阴虚、肺热痰湿、气滞血瘀型。�
83中成药中医药作为一个辅助疗法，在非小细胞肺癌的治疗中起到了很大的作用。随着中药制剂现代化研究，研制成了很多中成药，有很好的临床疗效。目前临床上使用的口服中成药有固本消瘤胶囊、乾坤胶囊、平消胶囊、抗瘤冲剂、仙露冲剂、中成药鹤蟾片、参一胶囊等。治疗NSCLC的中药静脉制剂主要有康莱特注射液、参麦注射液、丹参注射液、艾迪注射液、华蟾素、榄香烯、岩舒注射液等。�
9回顾与展望�
非小细胞肺癌的手术、放疗、化疗和生物治疗等在临床治疗上已经取得了很大的进步，但是治疗效果仍不能令人满意。中医药作为一个补充治疗手段和方法正起到越来越重要的作用。中医的整体观从大局出发，提倡提高机体正气抗邪，防止病情进展，正弥补了西医重局部的不足。中医药治疗肺癌的疗效以病灶稳定率较高、生存期较长、改善生活质量较好为主要特点，在抗复发转移，减负增效方面有一定的优势，对于已无放化疗机会晚期肺癌患者，中医药治疗是缓解疾苦的主要手段。但是中医治疗在很多方面还不完善，比如辨证分型缺乏统一的认识，临床应用个案报道数量较多，缺乏大样本、多因素的观察，循证医学证据并不充分等。�
笔者认为目前西医治疗一方面微创手术研究是未来外科手术的发展方向，另一方面靶向治疗、免疫治疗和基因治疗都是肺癌多学科治疗中新的研究和应用热点，日益受到重视，是以后发展的方向。要注意提高药物疗效，降低毒副作用，延长患者（尤其是晚期肺癌患者）的生存期。中医治疗应从扶正祛邪，整体调节入手，应特别重视调补肺脏功能兼顾调整五脏功能。具体来说，整体方面要调理饮食，注意饮食平衡；调理药物，注意药物之间的平衡，勿太过不及；调理五脏功能，勿偏盛偏衰。局部方面要注意调整肺脏本身的功能和调整脾胃功能。中医认为“人以胃气为本”、“脾胃为后天之本，为气血生化之源”，脾胃功能好坏对疾病的预防和治疗都有很重要的作用，尤其在肺癌的防治中更是具有重要价值。未来该病的治疗必将走上一条中西医互补的道路，因而希望能够多学科配合、大胆摸索、反复实践，更好的发挥中西医结合在NSCLC预防治疗中的特色和优势，从而对人类防治NSCLC整体水平的提高起到积极地推动作用。��
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（收稿日期：2011-07-08）
