【www.zhangdahai.com--理工论文】
【摘要】目的：探讨结肠癌术后复发的原因，以期达到早期诊断提高术后复发的治疗效果。方法：回顾性分析68例结肠癌术后复发病人的临床资料。结果：吻合口复发27例，腹腔广泛种植复发20例，腹壁切口复发11例，腹腔淋巴结复发9例。19例根治性手术病人中位生存25个月，40例非根治性手术病人中位生存8个月。结论：结肠癌术后复发原因多样，定期随访是早期诊断的关键。积极手术治疗，可改善病人的生存质量、延长生存期。
【关键词】结肠癌；复发；手术
文章编号：1009-5519（2008）18-2698-02 中图分类号：R73 文献标识码：A
结肠癌是常见消化道恶性肿瘤，其发病率有逐渐增高的趋势[1]，手术切除仍是最有效的治疗方法。近40年来病人术后5年生存率一直徘徊在60％~70%之间[2]。结肠癌外科手术治疗失败的主要原因是术后复发和转移。我院1999年1月~2006年1月共68例结肠癌根治性手术复发病例，分析临床病理因素与术后复发转移的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组68例，男42例，女26例。年龄24~79岁，中位年龄51岁。我院根治性手术后复发28例，外院根治性手术后复发40例。
1.2 原发肿瘤部位：回盲部4例，升结肠12例，结肠肝曲8例，横结肠7例，降结肠20例，乙状结肠17例。
1.3 肿瘤Dukes分期：B期18例，C期35例，D期15例。
1.4 肿瘤复发时间和部位：复发时间为2 ~ 49个月。36个月13例。复发部位：吻合口复发27例，腹腔广泛种植复发20例，腹壁切口复发11例，腹腔淋巴结复发9例，肝转移7例，肺转移1例，卵巢转移3例。
1.5 临床表现：肠梗阻21例，腹部包块19例，腹痛、腹泻、便血18例，无症状随访10例。CEA升高56例、CA19-9升高3例。
1.6 手术治疗：根治性手术19例，姑息性手术35例，剖腹探查14例（肠造口术5例、肠吻合短路手术9例）。
1.7 病理分类：高分化腺癌10例，中分化腺癌13例，低分化腺癌21例，黏液腺癌17例，印戒细胞癌7例。
2 结果
无围手术期死亡。失访9例均为非根治性手术病人，随访率86.76%，随访时间3~46个月。40例非根治性手术病人中位生存时间8个月（3~20个月），19例根治性手术病人中位生存时间25个月（7~48个月），生存期超过1、2、3年分别有13例、5例、2例。
3 讨论
结肠癌无论是TNM分期还是Dukes分期，淋巴结转移都是影响预后的重要因素。正常大肠黏膜层不存在淋巴管，局限于黏膜层的大肠癌不至于发生淋巴结转移，而黏膜下层则有丰富的淋巴管和血管网，一旦肿瘤细胞突破黏膜肌层进入黏膜下层，即有发生淋巴结转移的可能。本组复发肿瘤均为中晚期结肠癌，与国内外多数资料显示的Dukes A、B、C期结肠癌复发率分别为10%~15%、20%~40%和40%以上至60%相符。
Harris等[3]报道高分化、中分化、低分化腺癌的复发率分别为0、2.8%、6.8%。分化差的肿瘤如低分化癌、黏液腺癌、印戒细胞癌术后复发率明显高于分化好的高中分化管状腺癌、乳头状腺癌，且术后复发时间较早，这与分化差的癌细胞增殖分裂迅速，多呈浸润性生长，细胞容易脱落种植相关。本组所收集的结肠癌术后复发病例分化差的肿瘤占66.17%（45/68）。这表明原发肿瘤的分化程度是影响肿瘤复发的另一重要因素。
腹腔游离癌细胞形成腹腔微转移灶亦是导致手术失败和术后复发至关重要的因素[4]。本组68例复发病例中有28例是我院术后复发。初次手术时25例采用腹腔冲洗液细胞学检测腹腔游离癌细胞。检测表明，17例检测游离癌细胞阳性，11例检测为阴性。17例检测游离癌细胞阳性者13例术后腹腔复发，这部分病例恰好是Dukes分期较晚，肿瘤分化程度差的病例。这表明一旦癌肿突破肠壁会造成其直接浸润及种植播散的可能性增加。
结肠癌术前肠道准备尚没有统一标准，顺/逆行术前清洁肠道是否影响局部复发也无观察结果。但对伴有不完全性肠梗阻病人，不适宜口服泻剂导泻，因为有导致肠壁水肿，造成完全性肠梗阻而需急诊手术的危险。本组外院手术后复发的病人有8例术前肠道准备时口服泻剂导泻发生急性完全性肠梗阻而不得不急诊手术。在急诊条件下原发肿瘤难以根治性切除可能与术后复发相关。
结肠癌由于能保证足够的切缘长度和切除范围，与直肠癌比较局部复发较少见，主要表现为种植转移性复发。本组资料显示，腹腔广泛种植转移占较大部分。除癌细胞突破肠壁脱落种植外，侵入性操作因素导致肿瘤脱落，进入血循环，引起扩散和转移仍然存在。Hayashi等[5] 研究证实非接触分离技术能有效防止癌细胞播散进入门静脉，因此要严格掌握无癌操作原则，规范手术操作。尤其反对为了迎合病人的需要采用小切口，进行钝性分离，造成对肿瘤的挤压刺激。
结肠癌术后局部复发的再手术切除机率在于早期发现。而复发的早期临床表现不明显，大多数病人仅表现为腹痛，而被临床医生视为术后肠粘连所致，部分表现有便血、便秘等非特异性症状，也常不引起重视。局部复发率报道不一，约为2.6%~40%，其中80%发生在术后2年以内，5年以上发生者仅占5%。本组2年内复发占83.2%，与此相似。因此在术后2年应严密随访，特别是Dukes B、C期及肿瘤分化程度差的高危复发人群更应跟踪随访。我院结肠癌术后随访是术后2年内每3个月检查1次，包括CEA、CA19-9测定及B超、胸片，每半年行1次纤维结肠镜检查。2~5年内每半年复诊1次，每年纤维结肠镜检查1次，有症状者随时检查。
CEA是一种细胞黏附分子，参与了结直肠癌的浸润和转移过程，CEA水平增高是术后复发的重要指标，无症状而CEA持续性升高预示着术后复发或转移[6]。本组复发病例中CEA水平升高占82.35%（56/68），并与复发程度有一定相关性。检测CA19-9是术后复发指标的特异性虽然不如CEA，但联合检测可以提高阳性率[7]。本组3例复发病人CEA水平正常，但CA19-9明显升高，再次手术病理检查证实为术后复发。
纤维结肠镜检查对吻合口复发具有重要的诊断价值，本组吻合口复发27例中有22例是经纤维结肠镜确诊。而CT和MRI扫描对肠外复发具有较高的检测率，本组资料显示占60%肠管吻合口外的复发经CT和/MRI确诊。目前计算机X线体层照像（PET）扫描对于某些诊断困难临床高度怀疑复发的病人比CT检测更加敏感。
复发结肠癌的病理类型以腺癌为主，化疗并不能显著延长生存期，在可能的条件下应尽量手术切除。手术方式的选择需根据术中发现决定，原则是能够行根治手术的病人力争根治，尤其是初次手术切除范围不够，导致复发的病人应争取根治性切除。本组结肠癌术后复发再手术切除率为79.11%，根治性切除与非根治性切除病人的中位生存期分别为25个月和8个月，与文献报道[8]相近。对于腹腔广泛种植转移复发、无法行根治性切除者，可切除主要种植转移灶，降低瘤负荷，以改善全身情况，便于腹腔或静脉化疗等综合治疗。并发肠梗阻而复发肿瘤无法切除者，可行肠吻合或造口术解除梗阻，改善生活质量。
参考文献：
[1] Troisi RJ，Freedman AN，Devesa SS. Incidence of colorectal carcino-ma in the U.S: an update of trends by gender race agesubsite and stage [J]. Cancer，1999，85(8)：1670.
[2] 万德森，潘志忠.大肠癌 [M].北京：中国医药科技出版社，2004.129.
[3] Harris GJ，Church JM，Senagore AJ，et al. Factors affecting local re-currence of colonic adenocarcinoma[J].Dis Colon Rectum， 2002，45(8)：1029.
[4] Sugarbaker PH.Peritoneal carcinomatosis: natural history and rational therapeutic interventions using intraperitoneal chemotherapy[J]. Can-cer Treat Res，1996，81：149.
[5] Hayashi N，Egami H，Kai M，et al. No touch isolation technique re-duces intraoperative shedding of tumor cells into the portal vein du-ing resection of colorectal cancer[J].Surgery，1999，125(4):369.
[6] Wiratkapun S，Kraemer M，Seow-Choem F，et al.High preoperative serum carcinoembryonic antigen predicts metastatic recurrence in po-tentially curative colonic cancer results of a five year study[J]. Dis Colon Rectum，2001，44(2)：231.
[7] Forones NM，Tanaka M.CEA and CA19-9 as prognostic indexes in colorectal cancer[J]. Hepatogastroenterology，1999，46(26)：905.[8] Wilbur B，Bowne BLW，Douglas W，et al. Operativesalvage for lo-coregional recurrent colon cancer after curative resection：an analysis of 100 cases[J].Dis Colon Rectum，2005，48(5)：897.
收稿日期：2008-06-23
