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[摘要] 本文通过对1例高龄急性巨大肺栓塞患者的临床表现、抢救要点进行总结，发现高龄急性巨大肺栓塞致心脏骤停临床特点为起病急骤、病情危重；高龄患者更易合并多脏器功能障碍，增加抢救治疗的难度；及时采取心肺复苏、肺动脉造影、导管下溶栓及保护多脏器功能等措施，抢救得以成功。正确诊断急性巨大肺栓塞和早期抢救治疗是成功的关键。
[关键词] 高龄；巨大肺栓塞；心脏骤停
[中图分类号] R563.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）24-150-02
肺栓塞是由于肺动脉或肺动脉某一分支被血栓堵塞而引起的病理过程，是许多疾病的一种严重并发症。巨大肺栓塞常见的表现为明显的呼吸困难、心动过速、有时伴低血压。晕厥、心源性休克、心脏停博则可导致死亡[1]。而高龄患者则更易合并多脏器功能障碍，增加肺栓塞的抢救难度。正确诊断和早期抢救是治疗肺栓塞临床上极为重要的问题。现报道1例经江苏省沭阳县中心医院多科协作救治成功的急性巨大肺栓塞致心脏骤停的高龄患者病例。
1 临床资料
患者男性，80岁，因“右髋部外伤伴右下肢活动障碍2h”于2010年4月12日18：40入院。右股骨正侧位片示右股骨粗隆间骨折。既往有长期吸烟史，余无特殊病史。入院诊断右股骨粗隆间骨折。完善相关检查后于2010年4月14日18：00在硬膜外麻醉下行切开复位内固定术，术中取右髋关节外切口，行DHS固定，手术顺利，术中出血约400mL，生命体征稳定，约18：50于缝合皮肤时患者突然出现神志不清，叹气样呼吸，心音听不到，血压由120/70mmHg下降至60/40mmHg，SpO2测不出，心电监护示室性逸博心律，立即予气管插管、机械通气、胸外心脏按压、补液、升压等抢救，血常规示WBC 15.6×109/L、N 64.1%，RBC 2.6×1012/L、Hb 89g/L、BPC 60×109/L、D-二聚体1.6mg/L（正常＜0.3mg/L）。综合患者病情，考虑为急性巨大肺栓塞，予低分子肝素5000U皮下注射q 12h×14d，尿激酶30万U快速静滴后以20万U静脉持续应用24h，血气分析示PH 7.084、PCO2 49.3mmHg、PO2 144mmHg、HCO2 14.7mmol/L、BE -15mmol/L、SO2 98%，提示重度酸中毒。给予5%碳酸氢钠100mL静滴，心肺复苏约15min后患者生命体征渐平稳，BP、SpO2恢复正常，心电监护示窦性心动过速，联系介入科紧急行肺动脉造影，提示右下肺栓塞，经导管行尿激酶溶栓治疗后肺动脉部分开通。患者肺栓塞诊断明确，栓子来源不能排除脂肪栓子，故同时静脉应用甲基强的松龙500mg，qd×3d后渐减量，患者于当晚11时复查血气分析示pH 7.238、PCO2 38.3mmHg、 PO2 85mmHg，HCO2 16.3mmol/L，BE -11mmol/L，SO2 95%，次日7时许神志转清，自主呼吸恢复，渐停用升压药。术后第3天拔除气管插管，间断应用无创呼吸机和面罩吸氧。应用四肢血液循环泵每日2次防止血栓形成，右下肢伤口处渗血每天量约20mL，持续约1周渗血量渐减少。常规应用低分子肝素，联合华法令，根据监测凝血功能凝血酶原时间（PT）国际标准化比率（INR）调整华法令剂量。患者术后5d咳嗽、咳痰，为黄脓痰，体温正常，24h尿量正常，胸部CT示两下肺感染，右下肺膨胀不全，双侧胸腔积液，血常规：WBC 18.7×109/L、N 89.3%，ALB 31.6g/L、ALT 74U/L、AST 73U/L、BUN 27.23mmol/L、Cr 430.8μmol/L、CK 1290IU/L、CK-MB 63IU/L、LDH 871IU/L，痰培养示不动杆菌、阴沟肠杆菌，患者并发肺部感染，低蛋白血症，肾功能不全，心肌损害等多器官障碍，治疗上予利奈唑胺注射液、美罗培南抗感染，后并发霉菌感染加大扶康应用，纠正低蛋白血症，平喘，普米克令舒、博利康尼雾化液雾化，双胸腔共抽吸出淡黄色不凝液体520mL（左侧）、300mL（右侧），胸水送检示渗出液，24h尿量正常，电解质正常，故肾功能不全未做特殊处理，予包醛氧淀粉口服，患者病情渐平稳，术后13d咳喘减轻，胸水消失，术后14d早晨6时许翻身后突然感胸闷、心悸、呼吸困难，两肺可闻及广泛哮鸣音及湿�音，心电监护显示频繁室早，SPO2 95%，P 132次/min，R 30次/min，BP 170/90mmHg，考虑存在心律失常和心功能不全，立即予利多卡因50mg静推，速尿20mg、西地兰0.2mg缓慢静推，7时许患者胸闷心悸症状缓解。术后18d复查胸部CT示双肺无实变，双胸腔无积液；血常规正常；生化指标示肾功能Cr 220 μmol/L，ALB 32g/L，华法令3.75mg INR 2.12，患者于术后1个月各项指标恢复正常，于2010年8月7日出院。
2 讨论
肺栓塞是内科临床急危重症之一。其症状及体征常是非特异性的， 可突然呼吸困难或原有心肺疾病忽然恶化、休克和急性右心衰竭或猝死或数小时内死亡。国外尸解资料表明，肺栓塞的总发生率为5%～15%，老年人可达25%[1]。凡能及时做出诊断及治疗的肺栓塞患者死亡率只有7%，而没有被诊断的肺栓塞患者死亡率达60%，其中33%在发病后第1小时内迅速死亡。早期行ECG、X 线、肺动脉造影、心脏彩超，结合临床表现可早期确诊肺栓塞，对肺栓塞患者的抢救和治疗具有重要的意义。PE的抢救治疗有抗凝、溶栓、介入治疗等几种方法，临床实践证明经充分治疗的PE 病死率可显著下降[2]。抗凝是治疗PE的主要手段，可防止栓塞的发展和再发。目前应用华法令的时间一般为6个月。溶栓治疗，主要是针对2周内伴有血流动力学改变的PE患者，可迅速溶解肺动脉的血栓，但出血并发症较高，因此欧洲学者推荐溶栓治疗是心源性休克、持续性低血压的高危PE患者的一线治疗方案[3]。介入治疗，由于具备了良好的介入队伍和设备，本例重危PE患者采用介入治疗，效果显著，说明该种疗法效果较好，但由于本身病情危重，故仍有较高的死亡率。美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）的《血栓栓塞症抗栓治疗指南》第8版认为血流动力学不稳定、出现低血压和休克从而没有足够的时间进行溶栓或者存在溶栓禁忌证的患者，需具备训练有素的专家在场的情况下才能进行介入治疗[4]。本例患者年龄80岁，右股骨粗隆间骨折，骨科手术时间50min，属于极高度危险人群[5]，突然出现呼吸困难、神志不清，血压下降，心音听不到，SpO2测不出，经心肺复苏后拟诊为急性巨大肺栓塞，紧急溶栓抗凝治疗，生命体征趋于平稳，行肺动脉造影，进一步确诊为肺栓塞，为下一步抢救提供依据。患者为80岁高龄，心肺复苏后并发重症肺部感染、心肌损害、肾功能不全、低蛋白血症等多器官功能障碍，经机械通气、积极抗感染、纠正低蛋白血症、保护心、肾功能，患者最后能治愈出院，此在基层医院实属不易。
[参考文献]
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[5] 中华医学会骨科学分会. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J]. 中华骨科杂志，2009，29（6）：602-604.
（收稿日期：2011-07-05）
