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[摘要] 目的探讨单枚cage斜向置入结合椎板回植加椎弓根螺钉固定治疗腰椎峡部裂性滑脱症的临床疗效。方法对46例腰椎滑脱患者行后路完整椎板取下减压和椎弓根螺钉固定,单侧斜向放置单枚cage进行椎间融合,修整后的椎板回植覆盖椎管治疗,随访观察患者的症状、体征改善程度、融合率、手术节段椎间隙高度的变化和硬膜囊粘连变形的程度。结果所有患者均获得随访,时间2年3个月～4年8个月,临床疗效综合评价:优36例,良8例,可2例,差0例。融合率为94.5%,最终随访时椎间隙高度平均减少1.5mm。未出现螺钉折断和明显的复位丢失现象。结论单枚cage椎间融合结合椎板回植加椎弓根螺钉固定治疗腰椎峡部裂性滑脱症具有较高稳定性,融合率高,保持了椎管的完整。
[关键词] 椎间融合;脊椎滑脱;椎板回植
[中图分类号] R681.5[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-230-02
腰椎峡部裂性滑脱是临床常见疾病,复位、加压和融合是其治疗的基本原则。我院于2002年6月～2006年5月采用单枚cage置入、椎弓根系统固定结合椎板回植技术治疗腰椎峡部裂性滑脱症患者46例,在获得良好融合率的同时保持了椎管后壁的完整,防止术后神经粘连,提高了手术效果。
1 材料与方法
1.1病例资料
本组46例,其中男21例,女25例,年龄33～64岁。病程11个月～10年3个月(平均4年2个月)。临床表现为腰痛,活动后加重的24例,合并下肢疼痛或麻木的15例,单纯下肢痛7例。其中19例有间歇性跛行,20例有患肢小腿后外侧或足外侧感觉减退,跟腱反射减弱及鞍区感觉减退。滑脱程度:Ⅰ度16例,Ⅱ度28例,Ⅲ度2例。滑脱部位:L4 24例,L5 22例。术前均摄腰椎X线正、侧位片,过伸、过屈侧位片、双斜位片及CT检查,MRI检查32例。患者均经严格保守治疗6个月以上无效。
1.2手术方法
全身麻醉,俯卧位。后正中切口,在滑移的椎体内置入拉力复位螺钉,下位椎体置入角度或普通固定螺钉,C臂X线机透视确认螺钉位置满意。切开滑脱腰椎的下关节突的关节囊,切开黄韧带和峡部的瘢痕,完整的将滑脱椎体的椎板截下,潜行切除神经根管的后壁增生的骨刺和肥厚的黄韧带,去除峡部瘢痕组织,解除神经根的压迫。弯棒后安装连接杆,术前X线表现椎间隙变窄的适当轴向撑开,再试行复位。位置满意后,以神经拉钩拉开硬膜及神经根,在套筒内以绞刀将终板准备好,试模确定cage型号。将椎间隙的底部铺一层碎骨块,打入合适的cage,C臂X线机透视确认cage深度。适当将椎间隙加压,螺纹嵌入两侧终板的深度以2～3mm为宜。将取下的椎板修整,去除附着的黄韧带及增生骨质,去除关节突相对面的软骨,原位再植椎板。留负压引流管前充分止血,逐层缝合切口。
1.3术后处理
术后48～72h拔除引流管。术前2h、术后使用抗生素3～5d。第2天开始练习直腿抬高。术后1周后支具保护下下地活动。
2 结果
2.1疗效评定方法
所有患者门诊定期随访,对比术前、术后的自觉症状、工作及生活情况的恢复情况,对手术效果满意情况,日常使用镇痛药的情况,摄腰椎X线片、腰椎MRI对比观察。临床疗效参根据侯树勋等[1]的疗效评定标准进行术前、术后综合评定。
2.2随访结果
本组无一例发生切口感染。切口发生脂肪液化2例、脑脊液漏2例,经治疗后痊愈,无一例神经根损伤症状体征表现。随访2年3个月～3年8个月。根据侯树勋等[1]的疗效评定标准:优36例,良8例,可2例,优良率96.5%。植骨融合评定标准[2]:已融合45例,融合率(97.8%),1例复位欠满意者未融合。组中无一例取出内固定。全部患者复查X线正、侧位片,29例行MRI扫描,3例cage位置稍后移但无神经症状(占7.1%);9例发生cage轻度沉陷导致椎间高度及椎间孔面积部分丢失(占21.4%);未见复位丢失现象,无螺钉折断及迟发性感染。再植的椎板位置及
融合良好,椎管后壁完整,硬脊膜及神经根无牵扯移位现象。
3讨论
脊柱滑脱症按Wiltse-Newman分类常见为狭部裂型和退变性滑脱[3],腰椎滑脱症的治疗目的是解除对神经的压迫,尽可能恢复滑脱椎体的正常序列,同时对滑脱节段进行植骨融合,重建脊柱稳定。
经后路椎弓根螺钉系统固定加cage椎间融合术是治疗腰椎滑脱症的有效方法[4]。椎弓根螺钉系统短节段固定和椎间融合器的联合使用,保持滑脱椎体间复位后坚强的稳定,最大限度地避免了植骨块吸收、椎间隙塌陷,提高椎间融合率,减少断钉率。可早期进行康复训练。短节段固定最大限度保留了脊柱运动功能,对腰部的影响也随之减低。陈亮等[5]报道,在单纯cage融合术中沉陷率高达75%,而同期行后路内固定的只有20%出现沉陷。本组病例较少发生复位的丢失,可能与腰椎固定后的生物力学稳定及较高的植骨融合率有关。
单枚cage置入只对一侧硬膜囊和神经根牵拉,减轻了对侧神经的损伤,创伤较小、出血少。单枚cage的置入侧可选择压迫神经根较重的一侧或神经粘连较轻的一侧。单枚cage可以起到良好的支撑作用,并且增加椎间隙的植骨空间,可以多植入一些松质骨颗粒,增加融合的效果。
腰椎峡部裂性滑脱由于峡部裂处瘢痕增生刺激神经根,同时往往伴有下位神经根管的狭窄,需要减压的范围大。包括下关节突在内的椎板整块去除,便于瘢痕的去除和神经根管的扩大,便于cage的置入。潜行减压后,将修整好的椎板完整植回融合,加强了融合的效果,保持了椎管后壁的完整,防止了术后瘢痕对神经根和硬膜囊的牵扯。
后路椎弓根螺钉加单枚斜向cage置入结合椎板回植融合治疗腰椎峡部裂性滑脱有满意的临床效果,减少了单纯椎弓根螺钉固定的并发症,又显示出与双枚cage置入相近的效果,在融合稳定的同时又保持椎管后壁的完整,防止术后的神经粘连,减少了腰椎术后综合征的发生。
[参考文献]
[1] 侯树勋,史亚民,吴闻文. 腰椎滑脱手术治疗适应证和术式选择[J]. 中华骨科杂志,1998,18(12):707-710.
[2] Suk S,Lee CK,Kim WJ,et al. Adding posteriorLumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after de-compression in spondylolytic spondylolisthesis[J]. Spine, 1997, 22(11):210-212.
[3] Herroan MJ,Pizzutillo PD. Spondylolysis and Spondylolist in the child and adolescent:a new classification[J]. Clin Orthop Relat Res, 2005, 434:46-54.
[4] Ray CD. Threaded titanium cages for lumbar interbody fusion[J]. Spine,1997,22(6): 667-680,337-342.
[5]陈亮,唐天驷,杨惠林,等. 后路BAK椎问融合术治疗腰椎滑脱症的并发症分析[J]. 中华骨科杂志,2002,22(6):12-14.
(收稿日期:2009-06-05)
