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文章编号：1009-5519（2008）17-2656-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 我院自2000年9月开始在显微镜下经鼻前庭-鼻中隔-碟窦入路切除垂体，迄今有12例，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组12例，男5例，女7例。年龄18~65岁，平均35岁。病程6个月~10年，平均18个月。
1.2 临床表现：单侧或双侧视力下降伴颞侧视野缺损8例，内分泌功能障碍6例（月经量稀少、闭经、泌乳5例，肢端肥大1例）。
1.3 内分泌学检查：PRL升高5例，＞200 ?滋g/L 3例，GH升高1例。
1.4 神经影像学检查：所有患者头颅正侧位片MRI检查，以明确肿瘤大小及侵袭部位、碟窦气化情况，本组肿瘤1~3 cm。
1.5 手术方法：摆好体位后，消毒双侧鼻腔，以收缩血管。手术入路[1]：鼻前庭-鼻中隔黏膜-骨膜“人”形切口切断鼻小柱，咬开碟窦，在显微镜下操作，在碟窦前足够大的开窗，骨窗大小一般约1.5 cm×2 cm。切除肿瘤：电灼鞍底硬膜后，用细长针穿刺碟鞍，排除鞍内动脉瘤，用长柄小勾刀+字形切开硬脑膜，从后方由浅入深分块切除，注意垂体组织的识别湖保护。骨片医用胶喷涂修补鞍底。碟窦前壁黏膜复位，凡士林纱条填塞鼻腔，48小时后取出。
2 结果
本组12例术后症状均有不同程度改善。8例视力下降患者中，5例恢复正常，3例视力好转；6例内分泌功能障碍患者中，3例月经恢复正常，复查激素水平较术前明显好转；3例多尿，1周内恢复。3个月后复查MRI，8例全部切除，4例大部分切除，无脑脊液漏发生。
3 术前护理
3.1 心理护理：垂体瘤患者，因有肢端肥大、性欲减退、女性停经等易出现烦躁、恐惧、紧张等心理负担。又由于受传统观念的影响，对头部手术表现为紧张、恐惧，而且患者家属对神经外科外创手术的效果缺乏了解，担心手术不成功，往往产生顾虑和紧张心理。 对此，通过与患者及家属交流，并针对其担心的问题进行耐心的解释和疏导，介绍经鼻手术是创伤小、并发症少、手术和麻醉时间短，术后患者反应轻、恢复快等优点，使患者及家属了解，以消除顾虑和紧张心理，增强治疗的信心。
3.2 饮食及休息：入院后协助医生安排好病人的膳食，补充足够蛋白质，加强营养，增加抵抗力，以适应术中体力消耗及促进伤口愈合。忌烟酒，勿进辛辣与刺激性食物，多进新鲜蔬菜和水果。保持大便通畅，注意休息，减少探视，特别是术前保证充足的睡眠。如夜间不能入睡者，可给予催眠剂。
3.3 激素测定：功能性垂体腺瘤可分泌GH、PRL、ACTH等，由于正常人亦可随时出现异常升高的激素水平，因而单次随机测定的血清激素水平有时并不能作为可靠性诊断指标。因此，尚需术前进行相应基础和刺激状态下连续的激素水平测定，以明确诊断和判断预后。垂体前叶功能复合刺激试验采用下丘脑激素，含生长激素释放激素（GHRH）促性腺激素释放激素（LHRH）和促肾上腺皮质激素释放激素（CRH），要求空腹状态下进行，注射上述3种药物前分别采静脉血1~2 ml，1小时后再次采静脉血。
3.4 为避免和预防术后感染，术前3日常规使用抗生素，采用朵贝尔液漱口，术前3日0.25%氯霉素眼药水、呋麻液滴鼻，每日4~6次，每次2~3滴，滴药时应采取平卧悬头位，使药液充分进入鼻腔。术前1日剪鼻毛，剪鼻毛时注意力要集中，动作轻稳，切勿损伤鼻黏膜，以免引起鼻腔感染，鼻毛剪后用棉签蘸温开水擦净鼻前庭。
3.5 术前3日开始口服强的松5 mg，每日3次（ACTH腺瘤除外），必要时术前晚及术晨给醋酸可的松50 mg肌内注射。
3.6 术前常规配血，药敏试验，术前禁食8~12小时，术晨留置导尿管，术前用药（肌内注射鲁米那0.1 g、阿托品0.5 mg）。
4 术后护理
4.1 床单位准备：放置好全麻盘（内有压舌板、开口器、气管导管、拉舌钳等）全套吸痰器、吸氧设备、心电监护仪。
4.2 体位：术后麻醉未清醒者给予平卧位，头适当偏向一侧，麻醉清醒后15度~30度以利于颅内静脉回流，减轻头部水肿，术后3天绝对卧床休息。
4.3 术后回病房应监测生命体征、意识、瞳孔，30分钟1次并记录，平稳后改2小时1次，因垂体手术靠近丘脑下部体温调节中枢，应每日测体温4~6次，如发现异常及时报告医生给予处理。
4.4 加强口腔护理：由于术后鼻腔填塞，患者只能张口呼吸，导致口腔黏膜干燥，口唇干裂，对此，可用无菌生理盐水棉球清洁口腔，1天3次，也可用湿纱布覆盖于口唇上，口唇干燥者给予温开水湿润，干裂者给予灭菌石蜡油涂口腔。
4.5 术后并发症的护理
4.5.1 尿崩症及电解质紊乱：由于手术对垂体后叶及垂体柄的影响，术后尿崩发生率很高，多发生于术后48小时以内，重点观察患者多饮、多尿、烦渴、头部胀痛、恶心、乏力等临床表现及尿量、尿比重。记录每小时出入量，如果每小时尿量＞250 ml，连续12小时以上或24小时尿量＞5 000 ml而尿比重在1.005以下，患者烦渴、多饮，立即报告医生，并予药物治疗。同时应检查血、尿电解质及血、尿渗透压的情况，根据检查结果，随时补充电解质。用抗利尿激素时应严格掌握时间、剂量，使用过程中注意观察尿量控制情况，防止电解质紊乱，影响患者的预后。本组有3例出现多尿现象，1周内恢复正常。
4.5.2 脑脊液鼻漏：由于术中损伤鞍隔所致。脑脊液鼻漏常发生于术后3~7天，尤其是术后3天拔除鼻腔填塞纱条后。如果发现鼻腔中有清亮或带咸味的液体流入咽部，应考虑有脑脊液漏的可能，应收集流处的液体送生化室检查或用尿糖试纸检查，糖定性阳性者即为脑脊液漏。脑脊液鼻漏容易逆行引起脑膜炎或脑脓肿，鼻漏发生时，禁止用棉球、纱条填塞鼻腔阻止脑脊液流出而造成感染。一旦发生脑脊液漏，应加强抗感染、卧床休息、加强营养，同时行持续腰椎蛛网膜下腔引流，必要时行鞍底修补术。另外注意防止感冒、咳嗽、打喷嚏、大笑。严禁经鼻吸痰、置胃管。防止便秘，以免增加颅内压。本组无脑脊液鼻漏。
4.5.3 感染：患者术后测体温4次/天，如果持续高热，头痛、呕吐或鼻腔流出由清亮变浑浊，提示有颅内感染的发生，应及时报告医生进行处理，以免危及患者生命。本组无感染发生。
4.5.4 颅内出血的观察：颅内出血常发生于术后24小时内，因此患者术后应绝对卧床3天，翻身时，注意避免头部大幅度转动，密切观察神志、瞳孔、呼吸、血压的变化，密切观察患者是否有头痛、呕吐及头痛的部位、程度。若出现剧烈头痛或喷射状呕吐，伴有血压升高、呼吸脉搏减慢，提示颅内压增高，可能并发脑水肿或脑出血。出现异常及时报告医生对症处理。
5 出院指导
嘱患者保持轻松愉快的心情，注意休息，适当活动，加强营养，增强体质，定期门诊，复查视力、视野及眼底，观察术前视力下降、视野缺损的恢复程度。定期复查垂体激素水平，术后3~6个月复查头部增强MRI，之后1~2年复查MRI。以了解肿瘤有无复发。
参考文献：
[1] 段国升，朱 诚.手术学会集神经外科卷[M].北京：人民军医出版社，1994.148.
[2] 吕著海，刘宏毅，佘万东，等.计算机导航辅助内窥镜下经单鼻孔碟窦切除垂体瘤[J].临床神经外科杂志，2004，1（6）：175.
收稿日期：2008-04-08
