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【关键词】 胰腺炎;非手术;治疗 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)一直以来因其高病死率被看作是较特殊的外科急腹症,经过国内外学者几十年来的共同努力,其治愈率有了大幅度提高。然而,由于SAP的病因复杂,发病突然,临床过程反复,仍存在病程长,费用高,患者痛苦大的缺点。我院从2000―2006年采用非手术治疗方法共治疗重症急性胰腺炎患者82例,现将治疗体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组病例82例,男47例,女35例;年龄23～62岁。根据临床腹部体征、胰酶、X线、血尿常规、血糖、电解质、肝肾功能、腹腔穿刺、B超、CT等检查手段进行诊断,其诊断符合我国SAP诊治指南。关于SAP的定义,即急性胰腺炎伴有脏器功能障碍或出现坏死、脓肿以及假性囊肿等局部并发症或两者兼有[1]。
1.2治疗方法非手术治疗所采取的各种措施:禁食水;胃肠减压;抑酸和抑酶治疗;抗休克治疗;维持水电解质平衡和加强监护治疗;镇静、解痉、止痛处理;营养支持;中药生大黄胃管内灌注或直肠内滴注及中药皮硝全腹外敷;预防性抗生素应用;长期使用抗生素的采用氟康唑预防真菌感染,明确皮部真菌感染规则,根据药敏试验选用药物。
1.3治疗结果本组病例经过上述综合非手术治疗方法治疗均愈合出院。经过随访,有9例患者形成假性囊肿,二次采取手术治疗。
2讨论
SAP发病快,并发症多,病死率高,故早期采取积极有效的措施以避免或降低脏器功能不全发生,减少受累脏器数目和缩短其持续时间,显得尤为重要。我们体会早期积极采取以上非手术治疗措施,绝大多数病例是可以痊愈出院的。
在非手术治疗期间,应强调早期脏器功能检测和腹内压检测,力求在急性反应期间使脏器功能趋于稳定,以免带着脏器功能障碍进入感染期,造成脏器功能难以恢复[2]。
SAP并发腹腔内高压是胰周、腹膜后或胸腹腔内大量液体积聚,广泛炎性水肿及肠管积气、肠扩张或肠麻痹使腹腔内压力增高超过腹壁代偿能力的结果。SAP治疗早期,腹腔内高压应当引起足够的重视和及时纠正,当腹内高压呈进行性增高而且非手术治疗不能遏制腹内高压的发展,并出现肺通气量、心输出量进行性降低,而气道峰压进行性升高或循环呼吸和肾功能损害有加重趋势时应及早采取腹腔减压术[3]。
在非手术治疗期间一定要注意监测血糖,空腹血糖水平>6.1 mmol/L即为血糖升高,而具有临床意义的高血糖症被定义在随机测试的血糖水平>11.1 mmol/L。在SAP的病人中,大约50%～70%可出现血糖升高[4]。本组82例SAP患者有75%的患者出现血糖升高。在输注葡萄糖液体中,我们采用4∶1的比例(按葡萄糖与胰岛素比例)给予基础量的胰岛素。如果血糖得不到控制,则给予胰岛素静点维持,并密切观察血糖,预防低血糖的发生,维持血糖的稳定,不仅有利于机体恢复正常免疫预防机制,而且可以减少感染等并发症的发生,还可限制脏器损害,降低病死率,改善预后。
在急性反应期得到控制时,即给予足够的热卡,营养支持。在胃肠功能恢复早期,给予空肠内营养,在病情得到稳定控制时,胃肠功能完全恢复,酶学测定正常,胰周渗液吸收,症状明显缓解时,予以进食,开始全流食逐渐过渡到低脂清淡饮食。早期空肠内营养必须在SAP患者循环和内环境相对稳定时进行,根据SAP不同的病理生理阶段和代谢特征,可采用分期营养治疗策略,提倡在胃肠功能恢复早期应用空肠内营养,可降低SAP患者的感染率和并发症发生率,缩短住院时间。
真菌感染异常导致神经系统功能障碍,是造成患者在后期死亡的重要原因[5]。SAP患者病程长,在较长时间使用广谱抗生素的同时,应注意真菌二重感染的发生。若并发二重感染,我们一般采用氟康唑治疗,效果较好。
以上是SAP患者非手术治疗过程中的几点体会,与同道共享,SAP患者仍强调个体化治疗,有手术指征时仍需手术治疗。
参考文献:
[1]张圣道.重症急性胰腺炎诊治原则草案[J].中华外科杂志,2001,39(12):963-964.
[2]王敏,许志伟,雷若庆,等.重症急性胰腺炎临床指征及治疗方案的选择[J].中华外科杂志,2007,45(11):749.
[3]李非,陈宏,杨磊,等.重症急性胰腺炎早期脏器功能不全持续时间与治疗对策[J].中华外科杂志,2007,45(11):736-739.
[4]王单松,靳大勇.重症急性胰腺炎糖代谢异常的调控[J].中国实用外科杂志,2006(5):333-334.
[5]陈宏,贾建国,李非,等.肠内营养对重症急性胰腺炎预后的影响[J].中国临床营养杂志,2006,14(1):37-39.
(收稿日期:2010-10-08)
