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[摘要] 目的 探讨血管迷走性晕厥(VVS)患者行直立倾斜试验(HUT)的可行性。方法 对临床已排除器质性病变的晕厥患者行HUT,包括基础试验和硝酸甘油、异丙肾上腺素药物激发试验。结果 190例中阳性129例,阳性率为�67.89%;其中基础HUT阳性率16.32%(31/190);硝酸甘油激发的阳性率57.86%(92/159);硝酸甘油激发阴性者再经异丙肾上腺素激发阳性率8.96%(6/67)。结论 基础HUT结合药物激发诊断VVS安全可行,其中硝酸甘油舌下含服方便、省时、耐受性好,无严重的副反应,有较高的敏感性和特异性。�
[关键词] 血管迷走性晕厥;直立倾斜试验;药物激发�
[中图分类号] R541.9
[文献标识码] B
[文章编号] 1671-7562(2009)-04-0310-03
晕厥是一种临床症状,表现为突然、短暂的意识丧失,伴有自主体位的缺失,一般持续几秒至几分钟,不需外界干预可迅速自行恢复。据国外统计其占内科急诊患者的3%,住院患者的6%,其发病率随年龄增大而增高。导致晕厥的原因很多,其总的机制是维持正常意识状态的多种生物调控机制功能障碍,导致短暂的大脑低灌注,因缺氧而发生晕厥[1]。按照其病因,常将其分为心源性晕厥、非心源性晕厥和不明原因性晕厥。血管迷走性晕厥(vasovagal syncope,VVS)属非心源性晕厥的一种,是晕厥最常见的类型,约占30%。对于该病的诊断,目前公认直立倾斜试验(head-up tilt testing,HUT)为金标准。我院近年来为190例已排除明确原因、又高度怀疑VVS的患者行此项检查,现将结果报告如下。�
1 对象与方法�
1.1 对象�
2002年3月至2008年1月就诊于我院的190例晕厥患者,其中男59例,
女131例;年龄16～56岁,平均(34±10)岁;民族分布为汉族108例,维族46例,哈族13例,回族18例,其他民族5例。经过详细询问晕厥发作时的特点和近期服药史,在体格检查基础上予常规心电图、动态心电图、超声心动图、脑电图、头颅CT、血生化等检查,排除了可明确原因的晕厥,临床疑诊为VVS。本组患者发生晕厥3～20次,病史3个�月～13年,其中有数例患者因晕厥发作致头面部外伤而行清创缝合。�
1.2 方法�
1.2.1 HUT的准备
试验前停用一切可能影响植物神经功能的药物5个半衰期,受试前禁食4～6 h。倾斜床带有支撑脚踏板,升降平稳而迅速,倾斜角度70°。患者腰部固定,踝、膝、肘关节自然放置,避免屈曲,予床旁心电、血压监护,保持静脉通道,准备急救药物及心肺复苏设备。测试过程中始终有两名熟知操作规程的医师在场,备用硝酸甘油、异丙肾上腺素等激发药物。�
1.2.2 HUT的方法[3]
受检者安静平卧于倾斜床�20 min,记录基础血压、心率后,15 s内取头高脚低位将床倾斜至70°,每间隔3 min记录血压、心率,若患者有不适则随时监测,直至出现阳性反应或达到规定的�30 min。阳性者迅速将床放回至水平位终止试验,若为阴性则进行药物激发试验。首先选用硝酸甘油。将床放平后,舌下含服硝酸甘油0.5 mg,10 min后再将床倾斜至70°,每间隔1 min监测血压、心率,直至出现阳性反应,此时将床放平终止试验。若持续20 min无异常反应则视为阴性,此时可继续予异丙肾上腺素行药物激发试验。再将床放平后,开始以1 μg•min-1速度静脉滴注,约10 min后,持续用药同时再次将床倾斜70°持续10 min,结果为阴性则再回到平卧位,加大异丙肾上腺素剂量至3 μg•min-1,如仍阴性,则剂量加至�5 μg•min-1,重复以上试验。测试过程中如出现阳性反应则同样迅速回至平卧位终止试验。�
1.2.3 HUT结果的评价标准
患者在倾斜试验过程中出现血压下降和(或)心率减慢,并伴晕厥或近似晕厥的症状,如恶心、出汗、胸闷、黑朦、面色苍白、听力下降、意识模糊、肌无力,难以维持自主体位等,判断为阳性,仅有血压和(或)心率下降而无上述表现者视为阴性。血压下降的标准为收缩压≤80 mmHg和(或)舒张压≤50 mmHg,或平均动脉压下降幅度≥25%。心率减慢包括窦性心律减缓(30次•min-1,或心率持续≥120次•min-1,常有心悸、乏力表现。(2)VVS。通常表现为血压的突然下降并伴有症状,常伴有心动过缓,血压下降和心动过缓可不完全平行。以血压下降为主者为血管抑制型,以心率减慢为主者为心脏抑制型,二者均明显下降者为混合型。(3)心理因素反应。有症状而无相应的心率、血压变化,视为阴性。�
1.2.5 HUT的不良反应
一般来讲行HUT是安全的,测试过程中主要为血流动力学改变,如低血压、心动过速或过缓及与之相关的晕厥或近似晕厥,个别静滴异丙肾上腺素的患者可出现室性心律失常、心悸、出汗、房颤等,多为一过性。老年患者可能会诱发心绞痛,经减量或停药后均可恢复。即便如此,抢救药品的备用还是必要的。�
1.2.6 HUT的敏感性和特异性[2-3]
一般来说在基础阶段,平均敏感性为35%,特异性为90%。药物激发试验敏感性为60%~100%,特异性为80%~90%。其影响因素主要是倾斜角度和倾斜时间。倾斜角度偏小或持续时间不足,敏感性降低;倾斜角度偏大或持续时间过长,特异性降低。故目前多采用倾斜70°持续30 min的方法,以保证较高的敏感性和特异性。本研究即按此标准进行。�
2 结果�
2.1 阳性率�
本研究中VVS总阳性率为67.89%(129/190),其中基础倾斜试验阳性率16.32%(31/190);其余159例予药物激发,其中经硝酸甘油激发阳性率57.86%(92/159),硝酸甘油激发阴性者再予异丙肾上腺素激发,阳性率8.96%(6/67)。�
2.2 类型�
129例HUT反应阳性者中表现为血管抑制型�46例(35.66%),心脏抑制型9例(6.98%),混合型72例(55.81%),体位性心动过速2例(1.55%)。�
2.3 副反应�
基础倾斜试验过程中患者均未出现严重的副反应,全部完成试验。舌下含服硝酸甘油激发试验过程中少数患者出现头痛、面部潮红、心悸、乏力等,但最终都完成试验。而异丙肾上腺素激发试验过程中有5例患者分别出现头痛、心悸、胸痛、疲乏难耐,心电监护上出现ST-T异常等而未能完成。�
2.4 晕厥发生后的处理�
出现阳性反应后立即将倾斜床放平,本研究中117例(�90.7%)患者的心率、血压迅速恢复试验前状态,且各种症状几分钟内均消失;12例患者(9.3%)未能即刻恢复,其中4例出现严重窦性心率减缓,心率30～50次•min-1,8例为严重低血压(0～50/30 mmHg),分别予阿托品、多巴胺静脉推注,低分子右旋糖酐、生理盐水快速静脉滴注后5 min内均恢复正常,无其他意外情况出现。�
3 讨论�
晕厥是临床常见的症状,病因复杂,有多种类型,而VVS是诸多晕厥中既常见又特殊的一种类型。1932年由Lewis提出这一命名后沿用至今,但对其作出明确诊断一直是较为间接、费时而又昂贵的。直到1986年Kenny才首次在临床上应用HUT来评价VVS。经过20多年的临床实践及研究,现HUT已被公认是诊断VVS最有价值的方法,头晕、恶心、出汗这三个临床症状与HUT阳性的相关性最大。�
VVS的发生机制目前仍不明确。正常人当体位由平卧转成头高倾斜立位时,受地心引力影响有�500～800 ml血液积留于腹部及下肢,回心血量减少,心室充盈量快速下降,从而反射性地兴奋了交感神经系统,体位直立的正常反应是心率加快,血压轻度升高。VVS患者在体位直立后初始也是回心血量减少,心室充盈下降,但却引起心室近乎排空的高收缩状态,启动心室后下壁机械感受器的C纤维,传递冲动到脑干迷走中枢,引起外周血管阻力下降,血压下降和(或)心率减慢,严重者出现意识丧失,晕厥发作。可见VVS患者是先有交感神经的启动,后有迷走神经的过度反应[4]。�
在药物激发的HUT中,硝酸甘油由于对容量血管的直接扩张作用,加强了直立诱发下肢静脉血的淤滞,使回心血量进一步减少,左心室容量进一步下降,兴奋Bezold-Jarisch环,更易触发VVS发生;而异丙肾上腺素则是直接增强交感神经的作用,加强心室收缩,导致心室近乎排空而触发VVS的发生[5]。从机制上分析,药物激发试验能明显提高HUT的阳性率,本研究结果也证明了这一点。基础HUT阳性率为16.32%,硝酸甘油激发后阳性率达57.86%,仍为阴性者再予异丙肾上腺素激发阳性率为8.96%。但不可否认的是,静脉滴注异丙肾上腺素还是有其明显缺点,即耗时长,方法复杂,部分病人不能坚持而中断试验,对于老年人、冠心病患者有诱发心绞痛或室性心律失常的可能,特异性有所降低。而舌下含服硝酸甘油激发试验不仅提高了敏感性,而且有较高的特异性,无严重副反应。我们认为该方法省时、方便、安全、耐受性好,优于异丙肾上腺素激发试验,后者可作为前者的补充,有选择地应用。对于有一定危险因素的晕厥患者,如肥厚型心肌病、严重心律失常、心绞痛、正在服用β受体阻滞剂者则不予考虑。�
[参考文献]�
[1]陈新.临床心律失常学――电生理和治疗〔M〕.北京:人民卫生出版社,2000:1903-1921.[2]Brignole M,Alboni P,Benditt D G,et al.Task force on syncope,European Society of Cardiology.Guidelines on management(diagnosis and treatment) of syncope update[J].Europace,2004,6(6):467-537.�
[3]张繁之,邓次妮,吴杰.血管迷走性晕厥的机制、诊断及治疗进展[J].内科急危重症杂志,2003,9(2):99-101.�
[4]任自文,吴宁,陈孟扬,等.倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议[J].中华心血管病杂志,1998,26(5):325.�
[5]邓次妮,吴杰,沈璐华,等.硝酸甘油激发的倾斜试验在血管迷走性晕厥中的应用[J].临床心血管病杂志,2005,21(10):598-601.�
[收稿日期] 2009-02-14
