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文章编号：1009-5519（2008）23-3555-03 中图分类号：R81 文献标识码：A 1 肺内孤立性结节的定义及特点
肺内孤立性结节（thesolitarypulmonarynodule, SPN）是指肺实质内单发、圆形或类圆形、最大直径小于3 cm的不透光影，不伴有肺不张或淋巴结肿大。肺内孤立性结节具有以下特点：（1）圆形或类圆形结节。（2）病灶位于肺实质内。（3）单发性。（4）病灶小于3 cm。（5）不伴有肺不张或淋巴结肿大。
SPN的病因包括感染性、炎症性、血管性、外伤性和先天性疾病以及新生物，其他的良性病变还有类风湿结节、肺内淋巴结、浆细胞肉芽肿和结节病。其中35%为原发性恶性肿瘤。SPN的影像学特征包括结节分叶、毛刺、胸膜凹陷、含气支气管征、钙化等，但这些特征在良、恶性结节中有部分重叠或有些结节并不具有这些特征。因此，SPN的定性诊断一直以来是困扰医学领域的一大难题。
2 肿瘤的血管生成
肿瘤是指局部组织细胞异常无限制地增生，生长是肿瘤的基本特征。大量研究认为，肿瘤的生长和转移均依赖于肿瘤血管的形成。Butler[1]等研究发现肿瘤血管生成出现在细胞数为1013或1014时，肿瘤直径约0．3 mm，这时如果不出现血管生成，肿瘤就会停止生长。血管生成开始后，肿瘤细胞迁移至血管周围，开始迅速生长。
肿瘤血管的形成对实体肿瘤的生长是一个关键环节，它为肿瘤的生长及发展提供营养物质及氧气，排除代谢产物，同时创造了有利于肿瘤转移的微环境。肿瘤血管的生成受肿瘤细胞分泌的生长因子（Vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）的调节。VEGF是高度特异的内皮细胞有丝分裂原，具有增加微血管通透性、促进内皮细胞的移动，有利于血管生成，还有利于肿瘤细胞脱落进入血管或向邻近纤维蛋白和结缔组织扩散，为肿瘤的浸润、转移创造条件[2]。
3 肺内孤立性结节生长速度与肿瘤的良、恶性
肿瘤的生长速度常常通过测量肿瘤的倍增时间（DoublingTime，DT）来表示。肿瘤的倍增时间是指肿瘤体积或数目增加1倍的时间，或是球形病灶的直径增加25%所需要的时间。肺内孤立性结节的倍增时间及其应用价值，目前较为一致的结论主要有：（1）良、恶性结节倍增时间存在差异，肿瘤的倍增时间可以作为良、恶性结节鉴别的一个标准；（2）不同病理类型的肺癌其倍增时间不同，并且大多数报道都认为小细胞癌生长最快，腺癌，尤其是细支气管肺泡癌生长最慢；（3）肺癌不同分期其DT不同，早期肺癌DT较长，肿瘤生长缓慢，随着级别的增加肿瘤DT减小，生长迅速。Yankelevitz[3]利用CT容积软件测量其体积，并指出恶性结节倍增时间均小于177天，良性结节大于396天。对于各种病理类型的DT差异较大，腺癌最长，其次是鳞癌，然后是大细胞癌，小细胞癌最短，一般1~2月。一般认为结节大小在2年以上保持不变，可以充分认为肺癌可能性很小。如果肿块在30～40天内体积出现成倍增长时，一般可以诊断为恶性肿瘤。
4 肺内孤立性结节的CT诊断
4.1 肺内孤立性结节的检出：肺癌普查常用方法主要有：（1）X线胸片检查。（2）痰细胞学检查。（3）分子肿瘤学（molecular oncology）检查。（4）低剂量螺旋CT（low-dose spiral CT）检查。痰细胞学检查仅对鳞癌累及到大支气管时较敏感，对其他大多数肺癌的发现不能提供信息，其应用价值也有限。分子肿瘤学检查可以测定某些基因成分来判断肺癌，但它受技术因素的影响，广泛运用尚不可能，并且对普查人群进行肺泡冲洗也难以被广泛接受。
目前国内肺内孤立性结节大多数是从胸片上发现的，在放射学文献中一般从认可的胸片在检出肺癌中的错误率为20%~50%，漏诊率20%，对于直径2 cm以内的肺癌大部分会漏诊，漏诊肿瘤的平均直径在1.5 cm左右，而这样大小的肺部肿瘤80%病理分期为Ⅰa，其5年生存率为78%，预后可以得到明显改善，所以漏诊将直接导致肺癌明显的延迟诊断，失去治疗机会，直接导致死亡率上升。
国外大力提倡的低剂量螺旋CT普查是目前发现肺内结节最为敏感的的影像学方法，它可以清晰显示肺血管-支气管束至胸膜下1～2 cm处分支，能清晰显示肺小叶结构，对纵隔器官、结构、小淋巴结的形态、轮廓及其周围间隙均可清楚显示；可以发现直径小于1.5 cm的SPN，能对结节进行准确定位并显示其内部特征；低剂量CT对胸壁结构的分辨力因受低剂量扫描噪声的影响，图像颗粒较粗，但一般情况下图像质量不影响诊断。低剂量CT扫描对于SPN的随访也是很有价值的，他可以尽量减少患者每次所接受的辐射剂量及累积剂量，从而减少由于辐射造成的损伤。
4.2 肺内孤立性结节的CT特征
4.2.1 SPN的内部特征：(1)密度：SPN的密度有实质性密度和磨玻璃影密度（focal ground glass opacity，FGGO）。Aoki[4]提出周围型肺癌有两种主要类型，第一种生长快，表现为实质性软组织密度结节，即实质性密度结节；另一种生长缓慢，肿瘤细胞沿肺泡壁生长，代替正常的肺泡上皮细胞，在HRCT上表现为局灶性磨玻璃影密度。有FGGO表现的周围型肺癌生长缓慢，在腺癌中预后最好。如果FGGO中实质密度不断增加，则代表结节恶性程度增加。Henschle等[5]将SPN分为3类：实质型、部分实质型或非实质型，并提出如果在CT普查中发现部分肺泡型和实质型结节，即使结节较小也应当高度怀疑为恶性。对于小的FGGO病灶，通过定期随访有助于鉴别诊断，炎性病变经过抗炎治疗后短期内消散，而恶性FGGO往往持续存在；分化较好的腺癌往往显示边缘模糊，具有FGGO的特点，病灶中央密度增高，病灶内可见“含气支气管征”等表现[6]。FGGO也见于肺结核，呈斑片状影随机分布，实质性结核瘤的密度常常不均匀而且较高。(2)钙化：中心性或呈层状钙化见于先前的肉芽肿性感染，最常见的是结核和组织包浆菌病。结核瘤的特征性表现为结节内钙化，各种良性形态如弥漫性、靶心性、点状、爆米花样和层状等均可见于结核瘤中，尤其以层状钙化最具特征性。爆米花样钙化常代表肺错构瘤内软骨样的钙化。点状或弧线状的钙化可见于局灶性机化性肺炎。偏心性斑点状钙化或无定形的钙化则被认为是恶性肿瘤包裹肺内原有的钙化肉芽肿或恶性肿瘤营养不良性钙化，瘤体一般较大。成骨肉瘤或骨软骨瘤肺内转移结节也可以有较多钙化，应当注意鉴别。由于CT具有高密度分辨力，大约1/3胸片上无钙化的SPN在CT片上见到了钙化，当然要采用HRCT对病灶进行薄扫，如果这样仍未见到钙化，可以做定量CT密度测定，计算SPN中央部分的CT值，如果SPN中央部分至少有10%的像素或全部像素的CT值大于等于200 Hu时，是SPN有镜下钙化的可靠依据，表明为良性结节。如果CT上未见到钙化，对良、恶性鉴别价值不大，因为35%~63%的良性结节及94%的恶性结节都没有钙化[7]。(3)脂肪：脂肪的CT值约为-40~-120 Hu。在一个边缘光滑或分叶的SPN中见到脂肪密度，说明良性结节可能性大，肺内错构瘤为其代表，发生率30%~50%。50%的肺错构瘤在薄层CT上可见到脂肪密度。多见于中年人，生长缓慢，有典型表现的无需病理证实，需要胸片随访2年。但对于较小的SPN中可能由于含气的结构造成“脂肪”密度的假象，因此，在小结节中见到“脂肪”密度，不能充分提示良性病变。(4)空洞：常见于坏死性、恶性SPN中，特别是鳞癌，但炎性病变（脓肿）、感染性肉芽肿病、Wergener肉芽肿和肺梗死也都可以出现空洞。洞壁的厚度有助于区别SPN的良、恶性，有研究发现，壁厚≤5 mm者，95%为良性结节；壁厚在15 mm以上者，84%为恶性结节；而壁厚在5~15 mm之间的，73%为良性结节。空洞的内、外壁形态也有助于鉴别其良、恶性，一般情况下外壁光滑，内壁光整、壁厚薄均匀多为良性结节；外形不规则，壁厚薄不均匀，有内壁结节的偏心性空洞多提示恶性空洞。空洞内的液平多见于肺脓肿或继发感染的肺囊肿，也有报道40%的结核性空洞内可见有液平[8]。(5)含气支气管征：通常是指含气支气管进入结节或结节内包含支气管分支，表现为病灶内管状或长条状气体密度影；或多个层面连续存在的圆形或椭圆形气体密度影，也称为“空泡征”。如果SPN内部密度不均匀，特别是在SPN结节中见到含气支气管征，高度提示为腺癌，特别是局灶性支气管肺泡细胞癌。但有文献报道[9]，50%的局灶性机化性肺炎病灶内可见到含气支气管征。但二者由于病理基础不同，其影像表现也有一定的差异，周围型肺癌病灶内的含气支气管征在病理上是一种被肿瘤细胞浸润包绕的异常细小支气管，常表现有狭窄、僵直、扭曲、扩张及中断，多位于肺门侧。而局灶性机化性肺炎病灶内的含气支气管征是由于病灶内纤维增生、收缩引起的小支气管扩张，因而表现为较近端细支气管增粗、呈囊柱状扩张或有黏液栓，管腔较宽大，管壁光滑。也可以呈树枝状伸入病灶内多个部位，管腔无狭窄及阻塞，有时也会因为纤维化牵拉而扭曲、变形。其他的良性病变也可以见到含气支气管征，如淋巴瘤、肺梗死或类似肿块的结节病等。
4.2.2 SPN的外部特征：(1)边缘：境界清楚、边缘光滑的SPN常常提示为良性，但也有21%恶性结节及多数的肺内转移瘤的边缘光滑、清楚；分叶状边缘多见于恶性结节，占80%，有25%的良性结节如错构瘤、结核瘤也可以有分叶状边缘；毛刺状边缘高度提示为恶性结节，根据研究发现84%~90%有毛刺的SPN为恶性肿瘤，典型的毛刺是在结节周围排列较整齐的短线状影，即“短毛刺征”。而炎症、结核所致的SPN边缘毛刺较长，呈长短不一、粗细不均表现，与周围的胸膜或卫星灶有粘连。(2)卫星病灶：在一个光滑的SPN周围出现卫星病灶，强烈提示为肉芽肿，90%的结核瘤周围有卫星病灶[10]。(3)胸膜尾征：是指位于肺周围部的SPN边缘伸向胸膜，并牵引胸膜的线状影；当局部胸膜增厚，并与SPN边缘粘连，形成三角形影像，称为胸膜凹陷征，也称为“兔耳征”。它多见于周围型肺癌，也可见于结核瘤和慢性机化性肺炎。周围型肺癌凹陷的胸膜从凹陷切迹处进入结节内部，次征对肺癌特异性为96．5%，而结核瘤和慢性机化性肺炎的胸膜凹陷仅达到结节表面，局部不形成切迹[11]。且周围型肺癌相邻凹陷胸膜局限性增厚者较多，常提示胸膜受浸润。(4)血管集束征：表现为SPN周围的血管束形态异常增粗，或走行紊乱、聚集等征象。良性病灶的血管束增粗，表现扭曲、牵拉、紊乱、边缘模糊，收缩、聚拢，并且直接进入病灶内；周围型肺癌引起的支气管血管束异常表现为支气管血管束呈串珠状增粗，至病灶边缘出现截断现象[12]。(5)晕征：是围绕SPN周围的磨玻璃密度影，当它见于中性粒细胞减少的患者时，强烈提示为侵入血管的机遇性感染，特别是曲霉菌病。(6)SPN的肺门侧见到供养和引流血管进出时，对肺动静脉畸形有诊断价值，常见于遗传性出血性毛细血管扩张症（Rendu-Osler-Weber综合征）中。(7)彗星尾征则见于球形肺不张。
4.3 SPN的CT增强扫描：当薄层扫描及HRCT扫描均无法区分SPN的良、恶性时，增强扫描就显得很有必要。由于不同性质SPN病灶内部血管含量及血流动力学方面存在差异，增强后造影剂进入病灶血管间隙的量有所不同，病灶内造影剂量越多，强化越明显。微血管密度（Microvessel density，MVD）是反映肿瘤血管生成活性的“金标准”。对比剂团注法注入后，首先进入瘤体内间质的宿主小血管，然后广泛分布于肿瘤内的微血管和毛细血管外腔，最后弥散到肿瘤实质区。肿瘤越靠近宿主血管，MVD越高，其强化程度越明显[13]。因此SPN增强扫描对病灶定性诊断有重要价值。
SPN病灶强化方式表现为4种类型，即无强化、环状强化、均匀强化和不均匀强化。周围型肺癌多呈均匀完全强化，部分病灶边缘显示被推移的正常血管结构，较大的肺癌内部发生坏死，可出现中心低密度区；环状强化多见于炎性肉芽肿性病变；结核瘤多为结节内强化或包膜线样强化。增强后结节中央层面包括70%直径的圆形感兴趣区内的强化峰值时的平均CT值，减去平扫时的基线值后为增强值，如果增强值低于15 Hu时，对良性病变有诊断价值，其敏感性为98%，特异性为77%[14]。但增强值大于15 Hu时并无特异性，因为炎性病变和恶性肿瘤都可以强化，所以，对于新发现的、最近有肺炎病史和肺部病灶有强化的SPN应随访4~6周，以除外感染性病变。
4.4 CT导向的经胸针吸活检：CT导向的经胸针吸活检是一种在CT引导下通过取得活组织材料来明确SPN病因的微创性方法，对于恶性肿瘤的敏感度大于90%，与经超声定位穿刺相比，克服了超声定位在肿块表面有气体或被覆盖或肋骨遮挡时不能成像的缺点[15]。因此，CT导向的经胸针吸活检对于难区分的SPN的诊断是有重要价值的，对于良性病变可以避免不必要的手术损伤；对于禁忌手术或高危的SPN病例，可以通过它明确诊断。但CT导向的经胸针吸活检对诊断良性病灶（结核瘤及曲霉菌病除外）的能力有限，对于一般炎症性病理结果，应考虑到普通感染及肿瘤合并感染均有可能；如果未发现异常病理变化，而仅有正常的组织细胞或血液，其结论无参考价值。其准确率取决于CT准确导向、恰当的取材方法和病理诊断水平等因素，尤其是小于10 mm结节的活检，与放射科或胸科医生的临床经验密切相关。鉴于SPN的各种特殊性和穿刺医生的准确性，以及CT导向时所接受的X线辐射等因素，这种活检方法近年来正逐渐被开胸活检所取代。
4.5 计算机辅助诊断：随着技术的发展，计算机辅助诊断（computer-aided diagnosis，CAD）和结节容积测量（volumetric nodule measurement）的运用，可以更早对早期肺癌结节作出诊断，CAD系统会在发现小结节、减少漏诊率方面为放射工作人员提供帮助，容积测量为结节的体积测量提供了三维测量技术，可以确定结节的生长情况变化。CAD系统是在收集大量同病种、同部位的影像学信息的基础上，基于概率，对新的病例作出诊断导向，以及一些自动处理，如自动分段处理、自动大小测量、时间减影等。RSNA的学术报告也显示，CAD系统的诊断结果相当或略高于有经验的专家水平。如果随访肿块在30～40天内体积出现成倍增长时，一般可以诊断为恶性肿瘤。利用这些自动系统随访跟踪，从而免去患者在外科手术前进行穿刺活检。
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收稿日期：2008-06-23 修回日期：2008-07-03
