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【摘要】目的：探讨髋关节手术患者异丙酚复合瑞芬太尼控制性降压的可行性。方法：择期行髋关节手术患者30例，ASA Ⅰ~Ⅱ级，随机分为两组(n=15)：对照组(I组)和降压组 (II组)。两组均采用静脉注射依托咪酯，芬太尼，维库溴铵麻醉诱导，麻醉维持持续输注异丙酚和瑞芬太尼，间断静脉注射维库溴铵及持续吸入安氟醚。桡动脉穿刺置管监测有创动脉压（MAP）。Ⅰ组不施行控制性降压，Ⅱ组于手术开始时降压，瑞芬太尼初始速率为0.25 μg・kg-1・min-1，每隔2分钟增加0.1 μg・kg-1・min-1，直到降至目标血压。分别记录控制性降压开始即刻(T0)，30 min(T1)和停止降压20 min(T2)的HR，MAP。用评分法评定术野的质量。结果：与Ⅰ组相比，Ⅱ组手术时间缩短，术野质量提高，T1时HR，MAP降低。与T0相比，Ⅱ组T1时HR，MAP降低。两组均无心血管不良事件发生。结论：异丙酚复合瑞芬太尼用于髋关节手术患者控制性降压安全，有效。
【关键词】异丙酚；瑞芬太尼；髋关节；降压
文章编号：1009-5519（2008）12-1784-02 中图分类号：R614 文献标识码：A
髋关节置换术手术复杂、耗时长、出血多，围术期常需要异体输血。 面对血源紧张和异体输血可能产生的一些并发症如病毒传染性疾病的传播、溶血反应、过敏反应、免疫抑制等，减少输血、节约血源又保障病人的安全尤显重要。因此，如何减少术中失血量、预防输血带来的各种不良反应一直是临床医学关心的重要课题。笔者对髋关节置换手术患者术中采用异丙酚复合瑞芬太尼控制性降压技术，对其效果及安全性进行观察和评价，现报道如下。
1 资料与方法
择期行髋关节置换手术出血较多的患者30例，ASAⅠ~Ⅱ级，男13例，女17例；年龄60~80岁，体重55~80 kg。术前血、尿常规、电解质、肝肾功能、心电图检查未见明显异常。随机分为对照组(I组)和降压组(II组) (n=15)。
两组麻醉前用药为肌肉注射鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg，麻醉诱导为依托咪酯 0.3 mg.kg-1 ，芬太尼4~6 ?滋g.kg-1，维库溴铵0.08~0.12 mg.kg-1，麻醉维持为1%~2%安氟醚吸入，维库溴铵 0.07 mg.kg-1・h-1 ，异丙酚 4~8 mg.kg-1・h-1 ，瑞芬太尼10 μg.kg-1・h-1。气管插管后机械通气潮气量8~10 ml/kg，呼吸频率为12~14次/分，吸呼比为1∶2，诱导完成后行挠动脉穿刺置管。I组麻醉药输注速率维持不变，II组于手术开始时降压，瑞芬太尼初始速率为0.25 μg.kg-1・min-1每隔2分钟增0.1μg.kg-1・min-1，直到降至目标血压，并维持有创平均动脉压(MAP)50~70 mmHg至手术结束。两组均以8~10 ml .kg-1・h-1的速率输入平衡盐溶液，必要时输入血浆代用品或全血。术中连续监测心电图、脉搏血氧饱和度和尿量，分别记录控制性降压开始即刻(To)、30 min(T1)和停止降压20 min(T2)时的心率(HR)、MAP，术野的出血量由术者用评分法[1]评定(0~5分：0分为无出血，5分为不可控制的出血)。
统计学处理采用SPSS10.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料采用卡方检验，等级资料比较采用秩和检验，P0.05)。
II组控制性降压时间为(48±9 ) min，从降压开始到达目标血压所需时间为(7.1±2.1) min，控制性降压过程中瑞芬太尼的输注速率为(0.40±0.18) μg.kg-1・min-1。
与I组相比，II组T1时HR、MAP降低(P0.05)，见表l。与I组相比，II组手术时间缩短，术野出血量评分降低(P0.05)。
3 讨论
人工髋关节置换术创面大，骨损伤较大，手术时间长， 出血量多， 可达到 1 000 ml以上。失血过多或速度过快会导致严重的循环系统并发症， 如心肌缺血、失血性休克等。因此， 及时准确地估计出血量， 迅速补充血容量， 减少术中出血，预防失血性休克是影响手术成功的重要因素。
控制性降压技术在髋关节手术中应用广泛，是减少术野出血行之有效的方法。控制性降压主要通过改变周围血管阻力以及回心血量而降低血压。但要求控制性降压产生的低血压状态必须保证机体重要组织、器官的血液灌流量维持在正常范围内，以满足机体代谢的最低需要，避免产生缺血缺氧的损害。稳定的心输出量，对维持组织血液灌注至关重要，而心输出量的保持依赖于后负荷、前负荷、心肌收缩力和心率之间的平衡[2]。理想的控制性降压应具备降压迅速、低血压水平容易维持，心输出量无明显减少，停药后血压回升快，而无反跳现象等条件。而理想的降压药应具备给药方便，药效确实，起效及恢复快，无毒性作用及快速耐药性，无反射性心动过速或反跳性高血压。瑞芬太尼是新型μ阿片类受体激动剂，药效强、起效快、作用时间短、剂量容易控制，消除快且不影响肝肾功能[3]，安全可靠，对循环系统的作用呈剂量依赖性，较大剂量瑞芬太尼复合其他麻醉药可引起血压降低。异丙酚是一种新型快速、短效静脉麻醉药，可引起周围血管阻力下降、动脉血压下降，而镇痛作用轻微，复合其他静脉麻醉药有协同作用[4]。瑞芬太尼与异丙酚均是短效静脉麻醉药，给药方便、可控性好，用于控制性降压起效及恢复均较快，降压平稳缓和，波动幅度小，无血压过度下降，同时心率减慢，有利于增加心肌血供，降低心肌氧耗，且停止降压后无反跳现象，避免了心血管不良事件的发生。
本研究整个手术过程异丙酚的输注速率维持不变，手术开始前调整瑞芬太尼的输注速率行控制性降压，从0.25 μg.kg-1・min-1开始，根据血压变化调整瑞芬太尼的输注速率，结果表明，异丙酚复合瑞芬太尼控制性降压用于髋关节手术患者可明显地缩短手术时间，提高术野质量，且心率、血压下降平缓，降压后无一例患者出现异常心电图。停止降压20 min后，血压回升，无反跳性高血压及心动过速。瑞芬太尼引起血学流动力学变化的可能机制为抑制自主神经或中枢神经系统、中枢迷走神经刺激的调节， 抑制应激时儿茶酚胺类物质释放[5]。另有动物实验表明，瑞芬太尼导致低血压和心动过缓与兴奋中枢性迷走神经和中枢内μ受体有关[6]。
异丙酚瑞芬太尼静吸复合麻醉可产生良好的临床麻醉作用，通过加大瑞芬太尼用量可起到控制性低血压的作用，而且适用于老年人髋关节置换手术麻醉。
参考文献：
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[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2003，1689.
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收稿日期：2008-02-29
