重症急性胰腺炎38例治疗体会|急性胰腺炎能治好吗

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  文章编号:1009-5519(2008)10-1540-01 中图分类号:R6 文献标识码:B      重症急性胰腺炎是一种发病机制复杂,病情极其险恶的疾病,具有感染重,病情发展快,并发症多,常累及多个器官,死亡率高的特点。虽经20余年内外科医师的不懈努力,其总的存活率已达80%左右,但仍有20%的病人死亡[1]。因此,不断总结经验,提高病人的治愈率,降低死亡率就成为当务之急。对我院1994年1月~2007年12月收治的急性胰腺炎病人进行分析,符合重症急性胰腺炎诊断标准的病人38例,现报道如下。
  
  1 资料与方法
  
  1.1 一般资料:本组38例,其中男10例,女28例,年龄24~76岁,平均43.5岁。临床症状主要表现为腹痛、腹胀及恶心呕吐,伴有发热,体温39~41 ℃。体征为全腹压痛及反跳痛,肌紧张,并且以左上腹为甚,所有病例的血尿淀粉酶及腹腔穿刺液淀粉酶检查均显著增高,血白细胞20×109/L以上,中性粒细胞90%以上,均有B超或CT检查提示胰腺及其周围有明显炎症。本组中腹腔穿刺液为脓性35例,血性3例,其中胆源性胰腺炎18例,暴饮暴食12例,其他原因所致8例。合并胆总管结石3例,10例有休克表现,8例合并腹水,6例合并成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)伴胸水,3例合并急性肾功能衰竭,1例并心功能衰竭。
  1.2 治疗方法:本组行保守治疗33例,手术治疗5例,均获得圆满成功。保守治疗方法是:(1)禁食禁饮及持续胃肠减压,时间大于2周,至临床症状及体征消失,肠功能恢复,血尿淀粉酶正常时为止;(2)制酸:选用西米替丁1.2 g或洛赛克40 mg静脉滴入或静脉推入,每日2次,至血尿淀粉酶正常时为止;(3)抑制胰腺外分泌:选用5-FU 500 mg静脉滴入,每日1次,共5~7 d为一疗程,或施他宁300 mg静脉滴入或静脉推入,每日2次,至血尿淀粉酶正常时为止;(4)抗感染:选用头孢类+奎诺酮类+替哨唑类等能够通过血胰屏障的广谱抗菌药物,至症状及体征消失,血象正常时为止,其治疗效果较好;(5)改善胰腺的微循环:应用低分子右旋糖酐、丹参液静脉滴入,普鲁卡因静脉封闭等;(6)激素治疗:对于中毒症状重的病人,在应用有效抗生素的前提下,常规应用地塞米松30~60 mg/d,共3~7 d;(7)支持治疗:选用复方氨基酸、脂肪乳、白蛋白、血浆及红细胞等静脉滴入,每日用量及用药时间根据病人情况决定;(8)对症治疗:胸水给予胸穿,腹水给予腹穿引流;(9)防治重要脏器功能障碍:补充足够的血容量及能量,维持有效的血液循环,保持尿量在1 500~2 500 ml/天;(10)纠正水电解质紊乱,静脉滴入胰岛素控制血糖,降低胰腺的分泌。本组33例经上述保守方法治疗后,效果满意。以下情况要考虑手术治疗:(1)胆源性伴胆管梗阻的重症急性胰腺炎;(2)重症急性胰腺炎经24~48 h的非手术治疗病情无好转,且有加重趋势时;(3)病程后期合并肠瘘时。手术方式:进腹后打开胃结肠韧带,切开胰腺包膜减压,坏死的胰腺组织,清除胰周及腹膜后的渗液,在腹膜后及胰床、温氏孔等处安放引流管,用作引流及冲洗之用,并在双侧髂窝各安放引流管一根,对于胆源性胰腺炎,同时行胆囊造瘘及T管引流术。本组5例经上述手术后,效果良好,对于6例合并肺部感染及胸腔积液的病人,采用化痰祛痰及胸腔穿刺等方法治疗,8例合并腹水的病人采用腹腔穿刺抽液,同时注意保护心脑肾等重要脏器功能。手术治疗的病人中,行胰包膜切开减压、坏死组织清除及引流、腹腔冲洗5例,其中1例行胆总管切开取石、T管引流。
  
  2 结果
  
  本组38例均取得满意疗效,其中1例手术病人于11年后因过量饮酒再次出现重症急性胰腺炎,在我院保守治疗2周后,治愈出院。
  
  3 讨论
  
  3.1 重症急性胰腺炎的病因、发病机制及病程:重症急性胰腺炎的病因较多,但主要以胆管结石、暴饮暴食、过量饮酒为主,其发病机制复杂,至今尚未完全阐述清楚,对于其病程改变,分为三期:(1)急性反应期:自发病2周,常有休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭及脑病等主要并发症。(2)全身感染期:2周~2个月,以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为主要临床表现。(3)残余感染期:时间为2~3个月,主要为全身营养不良,存在后腹膜或腹腔内残腔,常引流不畅,窦道经久不愈,伴有消化道瘘[2]。
  3.2 重症急性胰腺炎的诊断标准[3]:(1)具有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等轻型急性胰腺炎的症状,且症状较重,腹膜炎范围广,肠鸣音减弱或消失,可有腹部包块,合并有胸水或腹水,偶有腰胁部或脐周皮下瘀斑征。(2)腹水呈血性或脓性。(3)伴有休克或多器官功能障碍和(或)严重的代谢障碍。(4)血白细胞增多大于16×109/L,血尿淀粉酶及腹腔穿刺液淀粉酶增高,血糖升高(大于 11 mmol/L),血钙降低(小于1.87 mmol/L),尿素氮或肌酐增高,酸中毒。(5)ARDS或DIC、急性肾功能衰竭等。只要具有上述临床表现及检查结果,重症急性胰腺炎的诊断即可确立。
  3.3 重症急性胰腺炎的治疗原则:保守治疗以禁食禁饮、持续胃肠减压,制酸,抑制胰腺外分泌,抗感染,改善胰腺的微循环和激素治疗为主。对于中毒症状重的病人,在应用有效抗生素的前提下,常规应用地塞米松30~60 mg/d,共3~7 d。其他支持治疗:选用复方氨基酸、脂肪乳、白蛋白、血浆及红细胞等静脉滴入。防治重要脏器功能障碍:补充足够的血容量及能量,维持有效的血液循环,保持每天有足够的尿量。
  
  参考文献:
  [1] 张延龄. 重新认识急性胰腺炎发病机意义[J]. 中国实用外科杂志,2003,23(1):31.
  [2] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中国实用外科杂志,2001,21(9):513.
  [3] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第六版.北京:人民卫生出版社,2004.605.
  收稿日期:2008-02-04

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