【www.zhangdahai.com--企业工作总结】
【摘要】目的：探讨提高胸壁结核的诊治水平。方法：回顾性分析外科治疗的胸壁结核26例。结果：术前诊断23例，术中诊断3例，均行胸壁结核病灶清除术，切口一期愈合，随访无复发病例。结论：充分术前准备，彻底的病灶清除和止血冲洗，肌瓣残腔填充引流，合理加压包扎是治疗成功所在。
【关键词】胸壁结核；诊断；手术
文章编号：1009-5519（2008）10-1486-01 中图分类号：R6 文献标识码：A
笔者于1989年3月～2007年7月经外科治疗胸壁结核26例，手术治疗效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：胸壁结核26例，男11例，女15例，年龄18～42岁，平均28岁。咳嗽13例，咳痰9例，低热16例，盗汗19例，乏力17例，消瘦20例，疼痛19例。脓肿大小为4 cm×5 cm×5 cm～20 cm×8 cm×7 cm，局部红肿1例，形成窦道2例。均行胸片检查，有肋骨破损18例，活动性肺结核16例，陈旧性肺结核7例。无包裹性脓胸及胸腰椎结核病例。脓肿穿刺3例，脓汁无臭味，薄黄白色带少许干酪样物，普通细菌培养无生长，涂片未查到结核菌。PPD试验6例均呈阳性。CT检查2例，均显示出哑铃状脓肿的阴影。病程1～6个月。26例术后病理诊断为胸壁结核。
1.2 诊断方法：根据病史、症状、体征可初步诊断。有胸壁窦道者皮肤呈悬空现象，内取肉芽组织作病理切片检查常能发现结核病变，经窦道造影则能显示病变范围。脓肿穿刺可抽出无臭味、稀薄黄白色或干酪样物，一般无普通细菌生长，也不易查到结核菌。PPD试验阳性。胸部X线检查可显示出脓肿的阴影，病灶处肋骨的侧位片可能发现骨皮质破坏改变，表现为虫蚀样改变，罕有大块破坏。不典型的胸壁结核则需CT扫描或术中诊断。最后需病理检查确诊。
1.3 治疗方法：(1)术前一般给予2周以上抗结核药物治疗。应用异烟肼300 mg，利福平450 mg，乙胺丁醇750 mg，以上3种药物均每日1次口服。链霉素750 mg，每日1次肌肉注射。对脓肿破溃者，术前l周加广谱抗生素治疗，待感染控制后手术。(2) 采用气管插管全麻。根据病变部位选择体位，沿肋骨走行经脓肿作斜形切口，皮肤有窦口者作梭形切除，切口应超过脓肿全长。彻底清除肋骨浅面脓肿，切除侵犯之肋骨及覆盖于窦道和深部脓腔浅面的非病变肋骨，彻底清除病灶，利用肌瓣填充残腔，残腔冲洗并放置异烟肼或链霉素，置引流。(3)手术后切口应加压包扎3周。术后抗结核持续6～12个月。
1.4 结果：26例均施行肋骨部分切除，最多达3肋，切口均一期愈合。术后随访4～144月，平均64月，无复发，均获痊愈。
2 讨论
胸壁结核多发生于青、中年，以20~40岁较为多见，好发于乳腺与腋后线之间的第三~七肋骨处。主要继发于肺或胸膜结核。结核病灶可通过胸膜粘连部的淋巴管，累及胸骨旁、胸椎旁和肋间淋巴结，使之发生结核性干酪样病变，穿过肋间组织，在胸壁软组织中形成结核性脓肿。亦可由浅表的肺结核或胸膜结核，通过胸膜的粘连部直接扩散至胸壁。少见于结核菌经血液循环进入肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，然后穿破骨皮质而形成胸壁结核[1]。
2.1 诊断：胸壁结核根据病史、临床症状、体征等确诊并不困难。但是对于无明显包块或不伴有剧烈胸痛者易误诊[2]。常误诊为肋软骨炎、肋间神经痛等。脓肿诊断性穿刺可抽出无臭味稀薄黄白色脓汁或干酪样物，一般无细菌生长，也不易查到结核菌。结核性窦道的皮肤边缘多呈悬空现象，肉芽活体组织检查，常能发现结核病变。PPD试验阳性。胸部X线检查肋骨病变低于手术发现。CT及超声检查的应用可以在术前尽可能多地了解胸壁结核病灶的范围，尤其是胸壁多发性脓肿以及肋骨深层的脓肿及窦道，这样可以避免术中遗漏。
2.2 外科治疗：胸壁结核以胸壁冷脓肿为主要特点，常伴有局部肋骨破坏，胸壁软组织内形成多个不规则窦道，存在淡黄色或灰白色脓液和大量结核肉芽及干酪样坏死组织。穿刺治疗无法吸净结核肉芽及干酪坏死组织，反复穿刺易造成化脓性感染及窦道形成[3]。要达到根治和防止复发，应该在结核灶较稳定情况下，最终施行彻底病灶清除术。少数病例还需加胸膜剥脱术、胸廓成形术、胸椎病灶清除术等[4]。
手术应完全刮除肋骨浅面的所有结核性病变组织；完全切除覆盖病灶浅面的肋骨、肋软骨、肌肉、淋巴结及结核性坏死组织，彻底暴露脓腔底部以及隐蔽窦道，才有利于清除病灶。大量生理盐水反复冲洗脓腔，再用5％碳酸氢钠溶液冲洗，可使结核杆菌的蛋白变性。残腔放置链霉素1.0 g，以杀灭残留结核菌。对形成的残腔可用邻近肌肉填充，部分大的胸壁缺损，需游离皮瓣或带蒂肌瓣覆盖。为保证肌瓣血供良好，裁取肌瓣时需保留宽蒂；肌瓣多取自胸大肌，前锯肌或背阔肌。这些肌肉比较宽大，血运丰富，易成活，是理想的移植肌瓣。前胸壁选胸大肌，侧胸壁选前锯肌、腹外斜肌，后胸壁选背阔肌、斜方肌。放置引流条，局部加压包扎创面3周左右，这是防止创口积液，保证创口一期愈合的重要环节。一般术后48～36 h拔除引流条，更换敷料，重新加压包扎，使皮肤与胸壁组织紧密贴合，消灭腔隙。
参考文献：
[1] 苏鸿熙．手术学全集胸心外科分册[M]．北京：人民军医出社，1995.91.
[2] 郝满利，郭 斌. 胸壁结核的诊断与手术治疗[J].中国煤炭工业医学杂志，2007，10（1）：29.
[3] 王 伟，金明华，侯庆宝，等. 胸壁结核的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志，2006，13（4）:139.
[4] 金 锋，王 成，刘景亮，等.外科治疗复发性胸壁结核61例报告[J].中国现代医学杂志，2006，16(16)：2546.
收稿日期：2008-01-21
