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【摘要】目的：探讨高原地区鼻内窥镜鼻窦手术的疗效和影响手术疗效的相关因素及对策。方法：对2003年4月~2007年12月随访的501例鼻内窥镜鼻窦手术进行临床分析。结果：Ⅰ型治愈好转率97.91%，Ⅱ型治愈好转率93.90%，Ⅲ治愈率好转63.49%。结论：鼻内窥镜手术在高原地区是治疗慢性鼻窦炎和鼻息肉的有效方法。
【关键词】高原；内窥镜；鼻窦手术；疗效；分析
文章编号：1009-5519（2008）15-2240-03 中图分类号：R76 文献标识码：A
慢性鼻窦炎鼻息肉采用鼻内窥镜手术治疗的有效性已被临床所证实，本文结合我院地处高原的特殊地理环境，对我院所行的501例鼻窦鼻内窥镜手术随访半年至1年以上的疗效进行分析，并与过去文献相对照，探讨高原地区鼻内窥镜手术的疗效和影响手术疗效的相关因素及其解决这些因素的对策。
1 资料与方法
1.1 临床资料：我院地处青藏高原东部，平均海拔3 500 m，年平均温度5 ℃，最低-36 ℃，高寒缺氧，对鼻腔黏膜术后恢复有影响。从2003年4月~2007年6月行鼻内窥镜手术586例，其中因交通不便等主要原因半年内失访病例85例，其余501例随访半年至1年以上。本组病例501例，男285例，女216例，年龄9~76岁，均有不同程度的鼻塞、流脓涕、头痛、头昏、鼻臭、嗅觉减退等症状，经保守治疗无明显疗效。术前CT检查证实鼻腔、鼻窦有不同程度的炎症或息肉，鼻中隔偏曲等表现。按照1997年海口会议标准[1]进行分型分期:Ⅰ型1期32例，Ⅰ型2期69例，Ⅰ型3期42例；Ⅱ型1期17例，Ⅱ型2期184例，Ⅱ型3期94例；Ⅲ型63例，其中9例为3次以上手术，13例2次手术，最多1例手术次数为5次。
1.2 方法：术前采用联合用药3~7天，包括抗生素、皮质类固醇激素和黏液稀化排出类药物，术中常规全程心电监护，142例全麻，占28.43%，使用率用WOLF鼻内窥镜及动力系统导用Me-
sserklinger术式。根据高原病人复查不方便特点术中扩大中鼻甲修整范围、油纱或医用海棉填塞术腔，术后24~48小时抽出填塞物，广谱抗生素使用7~20天、皮质类固醇激素和促进黏液稀化排出类药物使用15~40天、生理盐水鼻腔冲洗2~3月以上，鼓励术后定期随访清理术腔，特别强调Ⅲ型病例的术后定期随访清理鼻腔。
1.3 疗效评定[2]：治愈：症状消除，内窥镜检查窦口开放良好，术腔黏膜上皮化，无脓性分泌物。好转：症状明显改善，内窥镜检查术腔黏膜部分区域水肿肥厚或肉芽组织形成有少量脓性分泌物。无效：症状无明显缓解，内窥镜检查术腔粘连、窦口狭窄或闭锁、息肉形成、有脓性分泌物，近期随访不少于6月，远期随访1年以上。
1.4 统计学分析：数据采用SPSS11.0统计软件处理，采用χ2检验，t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果（见表1）
术中发生出血大于500 ml的病例9例占1.98%，均为Ⅲ型病人；眶纸板损伤19例占3.79%，其中12例出现眼脸结膜水肿瘀血，无出现视力下降和眼球活动障碍的病例，无颅内并发症发生。3型之间治愈率差异有显著性（P＜0.05）。术后最常见的并发症为术腔粘连共76例占15.18%，额窦口狭窄21例占4.14%，与文献治愈好转率对照见表2。
3 讨论
慢性鼻窦炎鼻息肉采用鼻内窥镜手术治疗的有效性已被临床所证明[4]。术中应尽量保留正常黏膜，禁忌对黏膜的撕拽，减少骨面暴露。鼻中隔高位偏曲，不仅与慢性鼻窦炎的发病有关，而且在鼻内窥镜术中防碍手术的操作，增加手术和术后术腔清理的难度，因此手术过程中应该同期行鼻中隔偏曲矫正，本组病例中有173例同期行鼻中隔偏曲矫正术，占全组病例的34.53%。矫正解剖畸形的中鼻甲和选择部位的适当切除部分中鼻甲，不仅能为术中顺利开放各窦提供良好手术进路和术后术腔清理提供方便，而且对防止术腔粘连和改善鼻腔鼻窦的通气和引流创造良好条件。但在修整中鼻甲时切除要控制在最小范围内，尽量避免伤及中鼻甲内侧黏膜和防止出现中甲漂移，如果出现中甲漂移现象和不能按时术后随访清理术腔病人，建议可适当扩大中甲修整范围。根据中鼻甲形态，本组病例中行中鼻甲修整的病例有279例，占全组病例的55.69%，观察发现术腔粘贴和额窦口狭窄粘连等术后并发症的病例大部分发生于开展手术初期和不能按时随访清理鼻腔的病例。慢性鼻窦炎鼻息肉单凭手术难以治愈，因此应该加强综合治疗，激素的全身和局部应用，有利于减少术中出血和术后减轻黏膜水肿，促进黏膜纤毛功能恢复防止术腔粘连。广普抗生素的应用早期为全身和局部应用，后期可改为局部使用。术后术腔清理为综合治疗的重要组成部分，我们根据术后创面愈合的规律，结合我州特殊的地理位置和恶劣的气候环境以及病人术后随访困难等特点，将术后清理术腔时间定为：出院后10~20天1次，共3~5次，以后每30~45天1次，保持半年以上，清理术腔时在清除痂壳囊泡和分离术腔粘连的同时应尽量避免损伤逐渐上皮化的黏膜。生理盐水冲洗鼻腔每天2次，保持2~3月，对术后不能按时随访清理术腔的病人有肯定作用。
鼻内窥镜鼻窦手术的治愈率过去的文献中已多有记载。本文显示的高原地区资料与过去文献资料比较：Ⅰ型、Ⅱ型无明显的差别。我们认为术中微创和合理修整中鼻甲，围手术期内延长正规联合用药时间，保证生理盐水盂洗鼻腔，对术后不能按时清理术腔的Ⅰ型、Ⅱ型高原地区病人有肯定的帮助作用。但Ⅲ型有显著差别，我们认为在不排除手术技巧外，多与下列因素有关：（1）有鼻窦炎手术史，破坏了正常的解剖结构标志，或病变范围广，长期炎症伴有骨质增生导致术中出血量增加，使病变清除不彻底；（2）长期炎症反应，导致鼻和鼻窦黏液纤毛清除功能破坏和伴有骨质慢性炎症反应，使黏膜炎症不易消退；（3）高原地区、寒冷缺氧环境下进一步加重黏膜炎症反应，延缓黏膜上皮化进程，使创面瘢痕组织增生；（4）交通不便病人不能按时随访清理术腔，使窦腔引流不畅，术腔黏膜炎症迁延不愈；（5）高原地区过敏源多，息肉复发率高。就以上影响Ⅲ型病人治愈好转率的因素，目前我们采取的对策有：（1）进一步提高手术者的手术技巧；（2）鼓励病人按时随访清理术腔，坚持鼻腔冲洗，注意保暖；（3）围手术期延长正规联合用药时间；（4）支持县级基层医院添置鼻内窥镜设备，使病人能就近进行术后随访术腔清理；（5）早期诊断早期手术治疗等。
参考文献：
[1] 韩德民，许 庚，李 源，等.FESS―95广州标准[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1997，11(1)：46.
[2] 中华医学会耳聋鼻喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委.慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型分期及鼻内窥镜鼻窦手术疗效评定标准[J].中华耳鼻喉科杂志，1998，33：134.
[3] 卫元峡.内镜鼻窦手术223例的远期疗效分析[J].临床耳鼻喉科杂志，2003，118（2）：109.
[4] 韩德民，周 兵，刘华超，等.1000例鼻窦鼻内窥镜手术疗效分析[J].中华耳鼻喉科杂志，1996，31（6）：358.
收稿日期：2008-03-26
