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摘 要目的:探讨大面积脑梗塞合并脑出血的临床表现、治疗方法及死亡原因。方法:对我院2008年5月至2009年5月收治的18例大面积脑梗塞合并脑出血的临床表现、治疗方法及死亡原因进行回顾性分析。结果:18例病人经治疗后,存活12例,均遗留偏瘫,4例呈植物状态,死亡2例。结论:大面积脑梗塞合并脑出血,早期诊断,尽早采取有效的综合治疗,对降低死亡率有重要意义。
关键词大面积脑梗塞;脑出血
大面积脑梗塞伴脑出血又称出血性脑梗塞 ,是在脑梗塞区内继发性出血,是一种特殊类型的脑梗塞。临床上常表现为大面积脑梗塞原有症状持续不缓解或加重,复查头部CT或MRI证实为出血性脑梗塞塞,治疗困难,病死率
较高。现将我院2008年5月至2009年5月收治的大面积脑梗塞合并脑出血病例18例,分析如下:
1临床资料
1.1一般资料
本组病例为我院2008年5月至2009年5月收治的大面积脑梗塞合并脑出血病例共18例,均经头部CT或头部MRI确诊,诊断标准均符合第二届脑血管学术会议制定的出血性脑梗塞诊断标准[1],其中男10例,女8例,年龄42～76岁,平均年龄54.3岁,既往有高血压病史12例,其中10例规律服用降压药,有风心病病史5例,既往有脑血管病史5例,房颤病史3例,糖尿病病史6例。自发性出血10例,应用溶栓后出5例,康复过程出血3例。
1.2临床表现及转归
活动中发病13例,静态下发病5例,均为急性起病。发病时间平均为1.5±0.2h。入院后48 h内即出现意识障碍,中枢性面瘫10 例,舌瘫8 例,眼球同向凝视12 例,呕吐15例,抽搐7 例,尿失禁12 例,脑膜刺激征阳性5例,病理征阳性13 例,脑疝2 例,并消化道出血3 例。其中8例常规治疗病情无好转,出现恶心及呕吐,伴抽搐;5例溶栓治疗后病情加重;5例进行康复治疗过程中出现加重;复查头部CT示出血性脑梗塞。
1.3影像学检查
18例病例入院后24小时经头颅CT或头部MRI检查证实为急性大面积脑梗塞,左侧 10 例,右侧 8 例,其中额颞顶叶3例,额颞叶 6 例,颞顶枕叶 9 例,合并侧脑室受压 5 例,中线结构移位9例;早期额 、颞 、顶出现低密度灶,同侧脑沟、脑回饱满,外侧裂及侧脑室受压变窄 。病情加重后复查头CT或头MRI均见在原有低密度灶内混杂不规则片状或点状高密度灶,其中中线移位5例。
1.4治疗
上述病例期中15例经内科保守治疗,甘露醇及速尿脱水,清除自由基,脑组织保护剂,预防感染及应激性溃疡、补液对症治疗,其中2例配合高压氧治疗。3例行外科手术治疗。
2结果
18例病人经治疗后存活12例,均遗留偏侧瘫痪,4例呈植物状态,2例死亡,死亡率为11%。
3讨论
大面积脑梗塞起病急,症状重,并发症多,治疗难度大。其中以脑梗塞合并脑出血最为严重,占脑梗塞的5.8%～43%[2]。出血性脑梗塞,是在脑梗塞区内继发性出血 ,是一种特殊类型的脑梗塞。出血性脑梗塞系指脑动脉主干或其分支栓塞,或血栓形成。发生脑梗塞后,出现动脉再开通,血液从病变的血管漏出,或穿破血管进入脑组织而形成。其发病机制,可能是由于脑血管发生栓塞后,其供血区内脑组织弥漫性缺血、缺氧,血管壁尤其是毛细血管壁通透性增强或麻痹,当侧支循环再建或过度灌流时,血流力图通过吻合支进入已麻痹损害的血管,则导致出血。梗塞后出血多发生在梗塞后第 2 周内[3],一般预后差 。因此,对大面积脑梗塞应积极防止出血性脑梗塞的发生。出血性脑梗塞的发生,除了与梗塞灶大小有关外,还可能与高血压 、年龄、抗凝药物及溶栓药物治疗有关。所以对大面积脑梗塞患者,管理好血压,慎用或不用抗凝药物及溶栓治疗,可能减少梗塞后出血的发生。
总结本病的治疗,作者有如下几点体会:①大面积脑梗塞不适于溶栓治疗,除非在起病6 h ,否则最好不进行降纤及溶栓治疗。 ②早期足量 、联合使用脱水剂是关键 ,甘露醇 125 ml 每 6 小时一次,持续 7～10d 甚至半月,间断配以速尿或甘油果糖联合应用,能有效地缓解颅高压 ,预防脑疝形成。③心脏病和脑血管疾病在发病上可互为因果,也可共同发生在动脉硬化基础上,临床上两者常并存 ,影响诊断和治疗,值得重视。④当血糖 ≥13. 9 mmol/L时即诱发脑水肿,有导致意识障碍的可能。因此,在血糖 >10 mmol/L时应使用胰岛素加以控制。⑤预防癫痫发作,因病变范围广,皮层常累及易出现癫痫,加重脑水肿,增加死亡率,可常规预防性服用卡马西平。⑥积极预防应激性溃疡,可使用 H2受体阻滞剂,如已发生大出血则可使用质子泵阻滞剂;⑦对脱水药物不能控制的恶性高颅压 ,病情逐渐加重 ,出现早期天幕疝 ,没有严重继发性脑干损伤症状,可考虑手术治疗,错过了手术时机,预后不良。出血性脑梗塞的治疗关键在于早期诊断,早期脱水治疗,预防并发症,病情允许可早期转外科行去骨瓣减压并颞肌大脑表面贴合术。
参考文献
[1] 王新德.各类脑血管病诊断.中华神经科杂志1986.21:60.
[2] 雄鹰、林世和.出血性脑梗塞发病时间与病程演变的关系 中华神经精神科杂志 1993;26(6):163.
[3] 褚晓凡、曲松滨、戴艳萍等,大块脑梗塞中出血性脑梗塞的病理特点,中风与神经疾病杂志,1996;13(5):275.
作者简介:
宋爱杰女(1975-),籍贯:辽宁大连,大学本科,学士,主治医生,主要研究方向:脑血管病的诊断及治疗。
