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【关键词】 中心静脉置管；导管堵塞；预防 中心静脉置管术多用于危重病人的抢救,对晚期恶性肿瘤、慢性衰竭、胃肠道不能进食、长期输入刺激性药物的病人建立一条理想的静脉通道更有其实用价值。但中心静脉导管在给患者及使用者带来方便的同时，与深静脉置管有关的并发症――导管阻塞时有发生。我科对2006年1月至2007年3月13例行中心静脉置管化疗病人发生导管阻塞的原因进行了分析，给予了相应的护理措施，通过认真分析，制定出一套预防及处理导管阻塞的措施，收到了明显的效果。现将经验报告如下。
1 临床资料
自2006年1月至2007年3月应用白血病患者中心静脉置管化疗10例，造血干细胞移植3例；男7例，女6例；年龄15～74岁。材料选用美国ARROW公司生产的导管包。途径：锁骨下静脉置管11例，肘正中静脉置管（PICC）2例,留置时间为40～180 d。发生阻塞次数为30例次。发生第1次导管阻塞中位时间（11.26±1.63）d。
2 导管阻塞原因分析
中心静脉置管直接进入上腔静脉，上腔静脉处于负压状态，易发生空气栓塞和出血。除穿刺因素外，主要有:①抢救病人时输血、补液速度快，液体滴空导致空气进入血液循环。②导管连接口高于右心房，连接不紧密偶可断开或结束，利用空气回血没有及时关闭导管夹；③导管意外脱出或长期置管致管周形成疤痕组织，导管拔除后没有及时用敷料按压包扎，使通道保持开放一定时间[1]。分析我科30例次导管阻塞原因如下：导管扭曲5例次；未及时添加液体，液体静脉压过低，导致血液回流，血液凝固以致堵管5例次； 输入血制品、采血、输入脂肪乳等刺激性药物未及时冲管4例次；封管过程不正确，推入封管液速度过快，血液回流导致堵管4例次；病人因素：患者有高血压、高血脂等并发症，血液流变学指标升高，血液粘滞度增加而导致导管附壁栓子形成，发生堵塞，或患者凝血功能紊乱，形成栓子，发生堵塞7例次；患者过度活动或局部受压，引起静脉压力过高导致导管堵塞5例次。
3 应对措施
3.1 预防 中心静脉置管的并发症可由穿刺操作和抢救治疗过程引起，具体表现为局部出血、血肿形成，邻近动脉、神经、淋巴管受损，血胸、气胸、血栓形成及气栓栓塞，导丝、导管折端残留，导管外脱落，局部红肿、感染，甚至发生导管性败血症等。其中栓塞及导管堵塞并发症的防治十分重要，所以要注意以下几点：①穿刺操作时手法正确，穿刺成功后导管固定要牢靠；②严格无菌操作，防止感染；③若导管内有血栓形成或空气应将其抽吸出来，切忌强行将其挤入体内，以免血栓或空气栓塞；④应用肝素帽或可来福接头[2]。
3.1.1 封管液的配制 我科患者为血液病病人为主，凝血机能较差，肝素液浓度为50 U/ml。肝素浓度过大易引起患者出凝血障碍。
3.1.2 采用正压封管 即封管时边推注肝素边退针，在注射最后0.5 ml生理盐水时，缓慢退出注射器（接可来福接头）或边注射边向后缓慢拔针（接肝素帽）。
3.1.3 封管液剂量 锁骨下静脉穿刺5 ml即可。PICC需20 ml脉冲式推入，最后正压封管。
3.1.4 输液注意事项 注意及时添加液体，保证输液的连续性。液体输完后及时封管。
3.1.5 及时冲管 输入血制品、采血、脂肪乳及其他高渗性液体后及时冲管。冲管时可轻轻转动导管的外露部分，将管腔残余药液或沉淀在导管下面的脂肪乳剂全部冲入血管内。
3.2 发生堵塞后的处理措施 导管堵塞有完全性堵塞和部分性堵塞。液体经中心静脉导管重力输液时，输液速度可达90滴/min以上，如发现输液速度明显变慢，则为部分性堵塞；液体不滴，回抽无物，阻力很大，则为完全性堵塞。
3.2.1 输液速度变慢 首先检查导管外露部分，或揭开敷料观察导管有无打折受压，让病人活动一下，变换体位，观察输液是否通畅。
3.2.2 上述措施无效时处理办法 取5 ml注射器1支缓慢回抽，见有无血栓抽出，如无血栓抽出，则抽出血液5 ml弃去，注入肝素液5 ml,3～5 min后继续回抽，再注入肝素液，如此反复3～5次。
3.2.3 液体输入不畅时处理办法 取尿激酶1支，溶入20 ml生理盐水，取1～3 ml代替肝素液注入，方法同上，1～2次即可通畅。
3.2.4 完全堵塞的处理 如遇完全堵塞病人，回抽阻力很大，无回血，肝素液无法注入，切不可盲目大力注入，或换大注射器加大压力注入，更不可用导丝通导管使血凝块直接进人血循环，以免血栓被推入患者体内造成不良后果，或使导管破裂。可取1 ml注射器吸0.7～0.9 ml尿激酶液，先回抽后缓慢注入，一般均可注入，方法同上，回抽有回血后换5 ml注射器注入1～3 ml尿激酶液或肝素液即可通畅。
3.2.5 注入原则 在上述过程中，始终注意抽溶的原则，即先回抽再注入。
4 结果
在我科发生的30例次导管阻塞病例中，通过用上述方法，无1例因导管堵塞而拔管，无1例出现出血症状，导管再通成功，液体顺利输入，成功率达100%。
5 讨论
中心静脉导管置入数天内血中纤维蛋白逐渐沉积在导管表面形成一层纤维膜，成为凝血过程的激活物，当导管因输液速度过慢或体位改变时，导管内压力低于静脉压，血液发生返流，凝血过程被激活，加上导管内缺乏纤溶物质，最终在血管内壁形成血栓[2]。肝素是一种抗凝药，通过激活抗凝血酶Ⅱ发挥抗凝作用，尿激酶是人肾细胞合成的自新鲜尿液中提取的蛋白质，它能直接催化肝溶酶成为纤溶酶促进纤维蛋白的溶解，再通血管,从而发挥溶解血栓的作用[3]，可有效溶解导管内微小血栓，因其不良反应轻，对患者比较安全。邱来招[4]采用揉摩回抽法治疗9例堵管的病人获得良效，其采用沿导管走向揉摩皮肤肌肉，牵拉血管内的导管，在外力作用下，使粘附在导管内的血栓松脱或断裂。回抽时负压抽吸作用，抽出若干小段的条状凝血丝，反复多次，直到抽出无凝血块的血液为止。用小号注射器抽吸负压大于大号注射器，而且省力。整个操作过程严禁强行推注，以免导管内血栓注入右心房引起肺栓塞。9例堵管的病例采用揉摩回抽法再通阻塞的导管，由于操作方法正确，病人均未发生栓塞危险，确保了病人的安全性，而且病人能够接受，避免了拔管，减轻病人再次插管的痛苦，间接地降低了病人的经济损失。值得临床推广。
参考文献
1 秦素彩，李爱华.中心静脉置管术后双腔导管护理.医药论坛杂志,2005，26(10):74-76.
2 闵丽丽.258例中心静脉置管应用分析.浙江预防医学,2005 17 (2):74.
3 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学.人民卫生出版社，2004，15：525-529.
4 邱来招.中心静脉置管发生导管血栓性阻塞的紧急处理.护士进修杂志,2004，(19) 2：189.
