【降低LDL-G――调脂防治冠心病的第一目标】A/G降低

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  大家知道,人体内的胆固醇尽管非常有用、不可缺乏,但超出正常范围却可以引起大、中动脉发生动脉粥样硬化,进而导致心脑肾功能和肢体运动功能障碍。目前,我国心脑血管疾病的患病率和死亡率明显上升。因此,深入分析动脉粥样硬化的成因及其危害,做好一级、二级预防,就显得尤为重要。
  
  血脂谱中哪一项最关键?
  
  人们到医院测血脂,在血脂谱中有多个项目:总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)。正常人和未经调脂的高脂血症患者的血脂谱中,LDL-C占TC的60%~70%。
  LDL-C颗粒小,占的比例大,对动脉的破坏性最强。如果LDL-C在血液中含量超过正常范围,就会钻到动脉内皮下,使动脉内皮的功能遭到破坏。由于LDL-C对动脉的破坏性最强,在胆固醇中占的比例最高,所以它是血脂谱中最为关键的一项。
  
   降低LDL-C能防治冠心病吗?
  
  一些学者经过研究,已了解TC与冠心病的关系。而LDL-C在TC中占60%~70%,所以从对TC研究的结果也可推知LDL-C与冠心病的关系。
   1.从世界范围看,过去芬兰人
   TC最高,冠心病发病率居全球之冠,日本人则TC最低,其冠心病的发病 率也最低。 2.我国上世纪90年代对上海9000多人的调查表明,随着TC水平的升高,冠心病的危险性也明显增加。
   3.1997年以前,各国医学家以降低TC作为对冠心病的一级预防(对象是TC
   超过正常范围,但尚未引起冠心病者)方法之一。美国的一项调查结果是,TC下降1%,冠心病随之减少了2%。1997年以后,他汀类调脂药物问世。芬兰、苏格兰和美国对3万人、随访5~9年的样本调查表明,他汀类调脂药可使TC下降20%~35%,LDL-C下降25%~30%,也使非致死性冠心病下降33%,脑卒中下降29%,心血管病的病死率下降28%,总病死率下降22%。需要说明的是,传统的调脂药虽然也能降低胆固醇,调整血脂,使冠心病的发病率和死亡率明显下降,但却同时增加了患癌症、脑出血和自杀、车祸等的风险及其死亡率,因 此一度增加了医生和患者用药的顾虑。自从应用他汀类调脂药以来,冠心病的发病率和病死率都明显下降,而且并未因此增加患癌症、脑出血和自杀、车祸等的风险率和死亡率。
  
   哪些情况要用调脂药?
  
  一、冠心病的一级预防 1.TC超过6.24毫摩/升(240毫克/分升), LDL-C超过4.16毫摩/升(160毫克/分升),
   虽然还未导致冠心病,但不论性别、年龄、种族、居住地区等因素,都需要参与冠心病一级预防。
   2.LDL-C超过正常水平,同时存在高血压、低HDL-C,有早发性冠心病家族史、年龄超过60岁男性和65岁女性,也是冠心病的一级预防对象。
   3.由高胆固醇血症引起其他部位动脉血管硬化者,如腹主动脉瘤、颈动脉粥样硬化、周围血管硬化等;而继发性高胆固醇血症患者,如糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征等引起高胆固醇血症者,也都是冠心病一级预防的对象。这些患者在较大幅度降低LDL-C水平的同时,还必须认真治疗原发病。冠心病一级预防的内容包括改变生活方式,如学习心血管疾病防治知识、合理饮食、适当运动、戒烟酒以及调脂药物的应用等。上述三类人在合理饮食、适当运动、戒烟酒三个月之后,TC和LDL-C仍未降至正常水平者,应由专科医生考虑开始使用调脂药物。此外,若是家族性高胆固醇血症患者,血清TC常超过9.1毫摩/升(350 毫克/分升),需要用调脂药物大幅度降低LDL-C,也是冠心病的一级预防对象。这类患者较少见。
  
  二、冠心病的二级预防
  需要用调脂药的主要有:①不稳定心绞痛和心肌梗死患者。②需要作冠状动脉介入治疗者,较大幅度降低LDL-C 可以作为另一种治疗的选择。③患冠心病需要作旁路移植手术的患者。 总的说来,上述患者中只要LDL-C超过我国《血脂防治建议》的水平,原则上都应当以降LDL-C作为首要目标。尤其是冠心病二级预防的对象,是从他汀类调脂药物得益最为显著人群。
  
  如何选用他汀类调脂药?
  
  调脂药现有他汀类、胆酸隔制剂、贝特类和烟酸类四类,它们都有降低LDL-C的功用,只是强度有大有小,以他汀类最强。同样剂量的5种常用他汀类药物中,又以阿伐他汀降LDL-C的幅度最大。一般情况下,应单独用一种调脂药物来大幅度降低LDL-C,尽可能不联用调脂药物。少数患者单用一种他汀类药物已达最大剂量仍难以降低LDL-C时,方可考虑他汀类和贝特类联用,或者他汀类与胆酸隔制剂联用,且均应从小剂量开始,并密切监测不良反应。调脂药是处方药,必须在专科医生指导下用药,还要定期监测不良反应,以调整药物及其剂量。每位患者都有个体化的具体方案,应由经治医生根据患者是否同时存在其他疾病或特殊情况,对药物的敏感度和药物副作用的影响等,“度身定制”出用药方案。当然,有疑问时可以与医生讨论,这样才能配合得更好。

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冠心病 防治 降低 目标
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