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[摘要]目的：探讨官腔镜在节育器取出困难时的价值。方法：回顾我院5年间44例因常规取器失败而改行官腔镜取器病例，对相关资料进行分类统计。结果：43例官腔镜下一次性成功取出，1例宫内金属节育器嵌顿2/3肌层并锈蚀，残留0.3cm断裂物未完全取出。随访无异常，成功率97.7％。结论：运用官腔镜诊治多种原因引起的节育器取出困难具有定位准确，损伤小，成功率高的优点，为首选方法。
[关键词]官腔镜；宫内节育器
文章编号：1009-5519(2008)08-1174-02 中图分类号：R169 文献标识码：A
宫内节育器(IUD)因具有安全、长效、简便、可逆、经济等优点而被广大育龄妇女所采用。目前，全世界应用IUD避孕的妇女约为1.437亿人，而中国就达1亿，其数量占我国育龄妇女采用综合节育措施中的46.32％。随着IUD的广泛使用，其并发症也相应增多，IUD嵌顿、变形、断裂、残留等病例时有发生，常常造成取出困难。如处理不当可致子宫穿孔、脏器损伤、血肿形成等严重并发症。我院应用官腔镜完成了常规取器失败病例44例，成功率97.7％。报道如下。
1 资料和方法
1．1 一般资料：2002年4月～2007年6月间因常规操作取环失败，转门诊官腔镜手术室改用宫腔镜取器者共计44例。其中门诊9例，外院转入者35例，年龄22～69岁，平均(43.02±14.02)岁。置器时间7个月～40年。常规取环操作1次者33例，2次者9例，3次者2例，距末次取器时间1天～11个月。44例中绝经后取器17例，月经失调15例，下腹部坠痛5例，要求再生育3例，其他4例。
1．2 操作方法：患者术前均行B超检查及盆腔X线透视，作术中参考。采用德国生产6mm外鞘硬管型官腔镜机及膨宫机。膨宫介质为5％的葡萄糖液。官腔压力维持在130～150 mmHg。麻醉医师配合行静脉全身麻醉。患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈顺序扩宫至6.5～7.5号，导人官腔镜探查IUD的类型、位置及嵌顿程度后镜下取器。术毕常规诊刮宫腔，刮出物送病理。方法：(1)金属环位置正常或轻度变形者，在宫腔镜直视下经操作孔置人专用取环钳或异物钳夹住节育器一端，缓缓一并退至宫颈口取出。(2)嵌入肌层，未达1/2的金属环，先放置好官腔镜，沿腔镜与宫颈缝隙放人取器钩，直视下用取器钩钩住金属环的暴露部分，退出官腔镜后慢慢将IUD牵拉至宫颈外口处。若牵拉有困难，则将牵出部分剪开，边用双钳交替向下牵拉，边顺时针摇动，直到全部取出。(3)金属环断裂者或嵌入达1/2者，经宫腔镜下定位后，用专用内膜钳夹持断端后取出。(4)异位的T型及v型IUD，因尾丝已卷曲缩入官腔，在官腔镜直视下经操作孔插入异物钳或活检钳夹住尾丝团，缓缓一并退至宫颈口，钳住尾丝将IUD取出。在取IUD时，牵拉IUD下降程度与牵拉力不成正比。阻力较大，即可诊断宫内节育器嵌顿。
2 结果
官腔镜探查44例分为：普通不锈钢圆环30例，“r”型IUD 7例，带铜T型IUD 4例，吉妮环3例。其中节育器正常6例，轻度变形伴移位21例，严重变形2例，尾丝游走官腔3例，断裂及部分残留12例。嵌入内膜基底及浅肌层的7例，嵌入子宫肌层达1／3的5例，达1/2的2例，仅l例嵌入肌层超过2/3，可能系节育器质量问题已经锈蚀断裂成3节，质脆，剩0.3cm无法取出，随访1年无异常。其余43例均一次成功取出，成功率97.7％，无并发症发生。取器后官腔镜检查宫腔，无残端滞留及活动性出血。术后常规口服抗生素防止感染。
3 讨论
IUD嵌入子宫肌层往往是造成IUD断裂或取出困难的主要原因，IUD嵌入子宫肌层越深，取器阻力越大，断裂可能性就越大。对一些嵌顿、移位，尤其是断裂或部分残留的IUD，若常规官腔内的操作盲目地反复钩取，将造成医源性损伤，甚至可能发生如子宫穿孔、肠穿孔、继发感染等严重并发症，加重了患者痛苦和经济负担。节育器嵌顿可由于节育器放置时损伤宫壁引起，也可由于所选用的节育器过大或其尖端部分放置后引起损伤，致部分器体嵌入子宫肌壁。所以，术前注意选择与子宫腔相适应的节育器，放置时提高操作技能可避免IUD嵌顿。
笔者使用官腔镜取器的体会是：(1)术前仔细检查子宫位置和大小，扩张应轻柔。如遇宫颈口紧，难扩张者，可给2％利多卡因棉签做官颈表面麻醉或予安定10 mg宫颈多点注射后再顺序扩宫至7号，切忌强行扩宫致子宫损伤。(2)官腔镜探查后，根据节育器类型、是否变形、有无嵌顿等具体情况采用相应的手术方法，灵活应用。官腔镜检查对节育器嵌顿紧的患者，钳住节育器到宫颈，剪断节育器钢丝后，轻缓牵拉取出；(3)绝经后妇女可因宫颈萎缩拉平导致宫颈钳无处钳夹、探针无法探入给取器带来一定的困难。可根据生殖器萎缩情况，术前口服倍美力片0.625mg 1次／日，时间7天～2月不等，以期宫颈柔软。(4)近期内有反复取节育器手术史者，术前先应用抗生素3天，术中仔细检查子宫有无穿孔、子宫内膜有无损伤。并给予相应处理；术后再予服用抗生素预防感染。
本组资料表明官腔镜操作方便、直观，能清楚、准确显示节育器同官腔内的关系，明确节育器在子宫内的位置，避免盲目操作造成宫壁的损伤和增加再次官腔取器的几率，减少并发症的发生，尤其是取断裂、残环尾丝消失的IUD，操作方便，手术安全、快捷、准确，患者痛苦小，是一种简单易行、值得推广的手术方法，有重要的实用价值。
