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摘要：［目的］ 通过对2型糖尿病患者的住院费用分析，探讨2型糖尿病的并发症和就诊医院对治疗费用的影响。［方法］ 将上海市3家三级医院和2家二级医院2003年2 095例住院的2型糖尿病患者按国际疾病分类分组，分析不同组别患者的住院费用及其构成情况。［结果］ 2型糖尿病患者的平均住院天数为21.6 d，次均住院费是5948.00元。三级医院的次均住院费用和西药费高于二级医院，分别是二级医院的1.3倍和1.2倍。2型糖尿病病足患者次均住院费最高。［结论］ 就诊医院和并发症情况增加了2型糖尿病患者的住院费，在加强对糖尿病防治研究的同时，必须加强对糖尿病卫生经济学的研究。
关键词： 2型糖尿病； 并发症；费用 中图分类号：R 587.1 文献标识码：Ａ
糖尿病(diabetes mellitus ,DM)是一种全球性常见疾病。1997年赫尔辛基第16届世界糖尿病会议公布的数字显示,目前全世界糖尿病患病人数超过1.2亿,预计到2010年将超过2.4 亿［1］。我国现有糖尿病患者约3 000万人［2］,其中2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus)约占90%―95%。用于治疗2型糖尿病及其并发症的费用急速上升，这给政府和人民带来了沉重的经济负担［3］。因此，糖尿病的经济学研究受到各国政府的高度重视［4］。本研究通过对2003年上海市5所医院2型糖尿病患者住院费用调查，评估就诊医院级别和并发症对2型糖尿病患者医疗费用的影响，并探索降低糖尿病费用的方法，积极有效地减轻糖尿病的疾病经济负担。
1 对象与方法
1.1 资料来源
根据项目要求，选择上海市糖尿病诊治领域具有特色且治疗规范的医院，同时平衡了糖尿病住院患者的地区和社会经济学差异，在位于静安区的复旦大学附属华山医院、松江区松江区中心医院、黄浦区第二军医大学附属长征医院、上海市第二人民医院以及徐汇区复旦大学附属中山医院，进行糖尿病患者的病史首页住院费用的收集。患者住院时间为2003年1月1日―2003年12月31日，首要诊断为2型糖尿病或糖尿病并发症，删除记录不完整或不符合逻辑的病历，获得病例共计2095例。
1.2 方法
设计统一的调查表，包括性别、年龄、医疗保险、婚姻、住院天数、首要诊断编码和首要诊断（糖尿病及其并发症）及其病情转归、其他诊断编码和其他诊断（糖尿病及其并发症）及其病情转归、住院费、西药费和中药费。根据调查表的内容从医院HIS信息系统中选择需要的数据库导出。
糖尿病及其（或）并发症的分型按照国际疾病分类（ICD-9）标准，包括250.0、250.1、250.2、250.3、250.4、250.5、250.6、250.7、250.9、354、355、358.1、357.2、362.0、366.4、443.8、�581.8、�582.8、583.8和785.4。
根据其出院主要诊断对患者进行分类：0组为无并发症2型糖尿病；1组为2型糖尿病急性并发症，包括酮症酸中毒、昏迷、休克、多器官功能衰竭、低血糖症和乳酸性酸中毒；2组为2型糖尿病心血管并发症，包括冠心病、动脉粥样硬化、充血性心力衰竭和心律失常；3组为糖尿病脑血管病，包括脑缺血、脑梗死、脑血栓和出血性脑病；4组为糖尿病眼病，包括角膜异常、新生血管、视神经病变、青光眼、白内障和视网膜病变； 5组为糖尿病肾病，包括蛋白尿和终末期肾病； 6组为糖尿病足，由于下肢血管病变、神经病变和感染共同作用下的足溃疡、截肢；7组为2型糖尿病神经病变，包括局部神经病变、弥漫性多神经病变和自主神经病变；8组为糖尿病骨关节病和口腔疾病，包括关节脱位、畸形，关节功能受损、牙龈和牙周组织感染；9组为2型糖尿病代谢综合征，向心性肥胖、高血压、血脂异常、胆石症、高尿酸血症以及多囊卵巢综合征等常与糖尿病簇聚发生的疾病；10组为2型糖尿病急慢性感染，包括尿路、胆道感染、皮肤真菌或细菌感染、肺炎、肺结核；11组为合并2种并发症。
2型糖尿病患者的住院费用均数用中位数表示，用SPSS 11.0软件进行统计分析。
2 结果
2.1 一般情况
本次调查中2型糖尿病患者共2 095例。复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、第二军医大学附属长征医院、上海市第二人民医院和松江区中心医院的住院患者分别为447例（21.3%）、528例（25.2%）、318例（15.2%）、472例�（22.5%）�和330例（15.8%）。男性患者1 094例，占52.2%；女性1 001例，占47.8%。住院患者的平均年龄为63.9岁（95% CI：63.3～64.5岁）。患者中已婚1 535例，占73.3%。社会基本医疗保险950例，占45.3%；公费医疗616例，占�29.4%�；自费355例，占16.9%；其他商业保险和农村合作医疗174例，占8.4%。入院情况一般的患者为1 022例，占48.8%。0组为398例，占19.0%；1～10组为1 086例，占51.8%；11组为611例，占29.2%（表1）。
2.2 不同医院患者的住院天数和住院费用比较
2型糖尿病患者的平均住院天数为21.6d（95% CI：20.5～22.7d），平均住院费为5948.00元（P25-75：4018.77～9338.14元）。其中，华山医院的次均住院费用最高，达7518.50元， 是松江区中心医院的1.8倍。从地区来看，位于城区的4家医院次均住院费用高于松江区中心医院。 从费用的构成上分析，药费的比例比其他各项构成都高，其次是实验室检查费用，见表2。
进一步分析不同等级医院对住院天数和住院费用的影响。根据上海市医疗机构的分类，复旦大学附属华山医院、第二军医大学附属长征医院和复旦大学附属中山医院是三级医院，上海市第二人民医院和松江区中心医院是二级医院。其中3家三级医院的次均住院费用和西药费高于2家二级医院，分别是2家二级医院的1.3倍和1.2倍，但是诊疗费低于2家二级医院。
2.3 住院天数和住院费用比较
第6组次均住院费最高，达8 174.70元，是无并发症患者的住院费用的1.6倍。其次为11组的住院费，达7 886.75元。糖尿病合并脑血管病的住院费为6743.01元。糖尿病急性并发症的住院费略高于无并发症患者（表3）。
3 讨论
3.1 2型糖尿病的疾病负担
糖尿病是一种威胁人民健康、工作和生活的常见慢性疾病。全球糖尿病患病人数持续增加，目前已有1.2亿人患有糖尿病，估计到2025年全球糖尿病患者的人数将增加到3.0亿。
各个国家都有不少关于糖尿病疾病经济负担的研究。2002年,美国糖尿病协会Paul Hogan等进行的一项研究中指出，美国糖尿病的疾病负担高达1 320亿美元，其中直接医疗费用是922亿美元（65岁以上的老年患者的直接医疗费用占�51.8%�），由于误工、工作能力受限、早死和失能等所造成的间接费用为398亿美元。在印度，1999年Stefan Bjork进行的一项研究显示，印度糖尿病患者的年人均疾病经济负担是512美元，其中年人均直接经济负担为109美元，年人均间接经济负担是329美元，年人均住院费用是74美元，文化程度和收入水平较高的患者的治疗费和检查费较高［5］。2002年，陈兴宝等［2］人对中国城市2型糖尿病的经济负担进行了测算，2型糖尿病的总经济负担为413.7亿元，其中直接医疗费用是330.2亿元（80%），占当年卫生总费用的6.2%；直接非医疗费用是49.2亿元（12%）；间接经济负担是34.3亿元（8.0%）［6］。因此，在加强糖尿病及其并发症防治研究的同时，必须加强对糖尿病的卫生经济学研究。
3.2 2型糖尿病并发症危害及其与费用的关系
2型糖尿病的危害主要来自并发症，除了19.0%的2型糖尿病患者无并发症之外，近30.0%的2型糖尿病住院患者有2种并发症，大于10.0%的住院患者是糖尿病肾病和伴发高血压。可见，在2型糖尿病患者中，有一半以上的糖尿病患者发生的住院费用是由于并发症导致的，一方面由于并发症提高了患者医疗服务利用率，又提高了利用水平，使得糖尿病并发症对医疗费用的影响作用凸显，从而增加了糖尿病并发症的医疗费用。而且由于2型糖尿病一旦发生并发症,要逆转或延缓其发展往往十分困难。因此，早期干预2型糖尿病的并发症的危险因素,减少并发症的发生显得尤为重要。
在2型糖尿病住院患者中，2型糖尿病住院患者的平均年龄是63.9岁。老年2型糖尿病患者多数无症状或者症状轻微不典型，易于漏诊、误诊，且随着年龄的增长，各脏器功能逐渐减退，尤其是肾小球滤过率降低，肾糖阈值增高，给2型糖尿病的监测又带来一定的困难。
2型糖尿病病足患者次均住院费最高，达8 174.70元，其次是合并2种并发症的糖尿病患者的住院费和糖尿病合并脑血管病的住院费。糖尿病急性并发症的住院费略高于无并发症患者。可见，糖尿病的并发症是影响糖尿病医疗费用的重要因素。在西方发达国家糖尿病足占糖尿病住院患者的47.0%。目前我国尚缺乏对糖尿病各类并发症系统的流行病学研究，从上海市现有的住院资料来看，虽然可能略微低估了其并发症的比例，仍然显示其惊人的经济负担。
3.3 糖尿病与卫生体制改革的关系
本研究结果显示，所调查的2型糖尿病三级医院的次均住院费用和西药费高于二级医院，分别是二级医院的1.3倍和1.2倍。在三级医院、二级医院和社区卫生服务中心之间建立双向转诊制度并积极开展2型糖尿病患者的合理用药目录，可以有效地控制2型糖尿病患者的住院费和西药费，减轻2型糖尿病对个人和社会造成的负担。
加强糖尿病的宣传教育，发展社区卫生服务，使社区医生和居民建立长期、稳定、有意义的健康服务。充分利用与病人及其家属的每一次接触进行健康教育和健康促进［7］，使得居民认识到糖尿病的危害及其危险因素，不断改善不良的生活方式和行为，提高自我保健的能力，从而降低糖尿病的并发症和伴随疾病的发生，可以有效地控制2型糖尿病患者的费用。因而，可以通过社区医生建立2型糖尿病病人的随访管理卡，清楚的了解管辖区内病人病情的早期管理监测，以延缓病情的发展，控制2型糖尿病患者并发症的发生。
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