【www.zhangdahai.com--企业文化建设】
文章编号：1009-5519（2008）12-1866-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 我院于2003～2006年共收治38例外伤性腹膜外血肿，现分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男30例，女8例，年龄9～67岁，平均35.2岁。致伤原因：车祸20例，高处坠落12例，挤压伤3例，其他3例。入院时16例有休克表现，其中11例经补液、输血、止血后，血流动力平稳。合并十二指肠、肾脏、胰腺损伤各1例，合并下腔静脉破裂1例，32例合并下段胸椎、腰椎和(或)骨盆骨折，2例无合并伤，36例腹膜后血肿，2例前下腹壁血肿，本组21例腹穿抽出不凝血。
2 治疗经过和结果
本组9例行剖腹探查术，其中5例为单纯性腹膜后血肿，术前误诊为腹内脏器损伤，手术探查无腹内脏器损伤，血肿处无腹膜后重要脏器和 ( 或) 大血管，观察血肿15分钟无增大后关腹；有1例饱食后受伤，术中切开胃前壁减压但不充分，术后胃肠胀气严重，第八天死于广泛的胃黏膜出血，其余4例痊愈；1例肾脏严重损伤，行肾切除术；1例小肠破裂，行修补术；1例胰腺体部不完全裂伤，行褥式缝合修补术；1例因术中未发现下腔静脉破裂再次手术导致循环衰竭死亡，其余病例均经保守治疗痊愈。
3 讨论
外伤性腹膜外血肿大多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后血管损伤引起的腹膜后血肿，少数巨大腹膜后血肿可扩散至前腹壁，前腹壁腹膜外血管损伤也可以形成前腹壁血肿。本组有2例前下腹壁血肿，因腹膜外血肿多是伴发伤和出血量较大，临床表现复杂多样，在临床上无合并腹膜外脏器、大血管损伤的腹膜外血肿（包括脊柱和骨盆骨折引起的腹膜后血肿），即单纯性腹膜外血肿误诊率很高。本组5例误诊，1例漏诊。有报道，腹膜外腔容纳4 000 ml 的血液所产生的压力和完整的腹膜对血肿的压迫作用，使出血得以自控，因此单纯性腹膜外血肿可保守治疗。为了减少对单纯性腹膜外血肿不必要的剖腹探查术，笔者认为必须注意以下几点：（1）要认真与腹内脏器损伤出血和需要手术的腹膜外脏器、大血管损伤鉴别。单纯性腹膜外血肿引起的腹痛、腹胀、腹部压痛和肠鸣音减弱等症状和体征较腹内脏器损伤者轻，主要是腹胀为主，而且逐渐发展，1～2 d 内达到高峰，然后经过治疗逐渐减轻至痊愈。腹膜外血肿较大时腹部可触及压痛性包块，叩诊为局限性实音，而腹内脏器损伤出血腹部压痛为弥漫性的可有移动性浊音。单纯性腹膜外血肿常常是腰椎、下段胸椎和(或)骨盆骨折。腹腔穿刺有利于二者的鉴别，腹穿时腹穿针刺入皮下抽成负压，然后逐渐进针，仔细区别针刺入腹膜及退出腹膜后的感觉，腹腔内出血，一般在穿刺针刺入腹膜后或穿刺针退出时抽出不凝血，而前腹壁血肿穿刺也不需要穿刺得很深，没有针刺破腹膜的感觉。在患者血流动力稳定后，可以进行腹部X平片、B超、CT等检查。（2）对临床表现和检查结果要全面综合分析，不要片面抓住因腹腔穿刺抽出不凝血，而主观臆测为腹内脏器损伤出血，腹腔穿刺抽出不凝血或腹腔灌洗(DPL)显示血腹不一定都需要剖腹探查，空腔脏器浆肌层损伤、单纯性腹膜外血肿和腹膜裂伤等都有不同程度的内出血，腹穿都可抽出不凝血，但这些损伤大多数不需要剖腹探查。本组21例腹穿抽出不凝血，故仅根据这一点诊断为腹内脏器损伤行剖腹探查术，误诊率是相当高的。在腹穿抽出不凝血时，尤其是骨盆损伤，应考虑到腹膜外血肿的可能。由于单纯性腹膜外血肿患者经过积极抗休克治疗后或没有经过治疗血流动力常较稳定，笔者的体会是腹腔穿刺抽出不凝血合并有休克才是剖腹探查的指征。关于治疗笔者有以下几点体会：合并肾脏损伤者，保守治疗时除按外伤的一般处理外，特别要注意绝对卧床休息2～4周，给予镇痛、止血等处理，以防再出血；伴明显肉眼血尿及休克时需急诊剖腹探查。本组1例死于广泛胃黏膜出血，笔者认为有以下几点原因：（1）腹膜后血肿对胃肠的刺激引起胃肠麻痹，产生严重胃肠胀气，影响呼吸，使患者缺氧和高度胃肠张力影响胃肠壁血循环，破坏胃黏膜屏障发生胃酸逆流腐蚀胃黏膜；（2）休克影响胃肠壁血循环，使胃肠壁发生缺血和坏死，发生胃肠黏膜出血。因此应积极给予持续胃肠减压、肛管排气等处理腹胀和改善休克，早期应用制酸剂，预防应激性溃疡发生；（3）本组剖腹探查病例中有1例下腔静脉破裂漏诊。对于剖腹探查患者仔细检查无腹内脏器损伤后，如果腹膜后血肿位于不重要腹膜后脏器和大血管处可不切开血肿，但对于腹膜后重要脏器和大血管部位的血肿，应切开检查有无腹膜后脏器和大血管的损伤。对于腹膜后合并大血管、脏器损伤，基层医生有时存在侥幸心理或胆怯切开后无法处理腹膜后脏器、大血管损伤。因此我们应该积极提高基层医生技术水平和在基层医院多开展血管修补、吻合等手术。
收稿日期：2007-12-04
