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中图分类号：R984文献标识码： A文章编号： 1814-8824(2008)-8-0056-02 关键词 妊娠 米非司酮 20世纪80年代初，法国Rousel Uclaf公司首先合成了米非司酮，它有很强的对抗孕激素及糖皮质激素的作用，目前米非司酮已广泛用于药物流产，近年来，在治疗性激素依赖性疾病及紧急避孕等方面也已成为临床研究热点，笔者在2006-2007年对300余列妇女应用米非司酮进行药物流产，避孕，治疗子宫肌瘤与子宫内膜异位症等疾病，均有满意的疗效，现报告如下:
1 早期终止妊娠
�应用米非司酮进行药物流产，其安全性及有效性比较肯定。对自愿要求药物终止妊娠，无药物使用禁忌症，及严重的心肝肾疾病或出血性疾病，妊娠前3个月内月经正常，临床确诊为妊娠，子宫大小符合妊娠天数的健康妇女，采用米非司酮总剂量为150mg，每片25mg，第一日，空服剂量75mg，第二日同一时间空服75mg，共口服2次，第三日早晨第一次口服米索前列醇600ug，用米非司酮前后均禁食2h，并于首剂米非司酮口服后第8日，第十五日及第45日进行定期随访。
�流产效果判断：（1）完全流产，指胚囊完全排出，服药后第2周内出血停止，尿妊娠试验转阴，并经B超证实。（2）不完全流产，用药后已排出部分绒毛胎囊，在随访过程中因出血过多或出血时间过长而实施清宫术，病理诊断有残留绒毛者。（3）失败，B超检查胎囊与停经期符合者。流产效果：完全流产占90%；不完全流产占8%，失败2%。
�服药后的反应：阴道出血一般为服药后48h，阴道出血量最多达150ml，最少10ml，平均出血量为30ml，出血天数7~16天，平均10天其他不良反应以恶心、呕吐、乏力为主，一般出现在服米非司酮后24h。
�药物流产对早孕妇女是一种完全有效和可接受性较高的避孕失败的补救措施，与负压吸宫术相互补充，再者各有其优缺点及相应的适用对象。
2 避孕
�将来米非司酮作为避孕药，它具有很大的潜能，应用米非司酮作为紧急避孕药物，其临床效果肯定，米非司酮10mg，25mg，50mg，用于无保护性生活后62~120h的紧急避孕，均能明显降低妊娠率，这可能是由于米非司酮对卵巢，促性腺激素的抑制作用。
�用药方法：米非司酮由上海华联制药有限公司生产，符合条件的研究对象在性交72h内1次空腹米非司酮25mg，服药后禁食2h。
�服药后副反应：口服米非司酮反应主要有：恶心，呕吐，乏力，头晕，乳胀，腹泻，头痛。
�效果评估 （1）成功：用药后月经预期来潮提前或延迟，延迟者血尿妊娠实验或B超排除妊娠；（2） 失败：月经延迟，血尿妊娠实验阳性或B超证实妊娠时间与停经时间相符。临床上应区别方法失败与使用失败，方法失败指用药后本周内禁欲或者严格使用避孕套仍发生妊娠；使用失败指用药前已妊娠，用药后继续有无保护性交者而发生妊娠者。
�随诊与观察指标 全部随诊至月经来潮，若用药7~10天及下次月经来潮或月经延迟不来时，各门诊随诊1次，用月经卡记录药物副反应和月经改变。若经期延长过7天及7天以上者，行尿HCG或血hCG1.3测定，阳性者行B超检查确诊后行人工流产，并认真检查胚胎组织，观察指标包括有效率，副反应及月经改变情况。
�紧急避孕（EC） 是指无避孕或避孕措施失败情况下，在几小时或几天内立即采取的，防止妊娠形成的临时补救措施，是计划生育的重要手段之一。他对降低人工流产率及其并发症的发生具有重要意义。用小剂量米非司酮25mg对无保护性交3天（72h）内紧急避孕，能有效防止意外妊娠发生,紧急避孕有效率为82%.米非司酮用于紧急避孕，在月经的不同时期作机制也不同，排卵前用药可抑制卵泡生长发育，抑制排卵或延长排卵；排卵后用药主要作用于子宫内膜干扰孕卵着床。
3 治疗子宫肌瘤
�子宫肌瘤为育龄妇女常见的良性肿瘤,迄今病因不明,一般认为,雌性激素是刺激肌瘤发生与生长的主要原应，近年来证实,孕激素也是子宫肌瘤发生的启动因子。肌瘤缩小可能是米非司酮的直接抗孕酮作用,体外实验表明,米非司酮可直接抑制肌瘤与子宫肌层细胞,用米非司酮50mg/d共3个月,治疗有症状的子宫肌瘤患者,4周时肌瘤体积缩小23%,8周缩小40%,12周缩小50%,所有患者均闭经,不良反应有轻度潮热,无因不良反映退出者,国内报道,应用米非司酮10~20mg/d治疗后,肌瘤缩小40%~50%,同时血红蛋白上升,为手术创造条件。
�米非司酮治疗子宫肌瘤的机制 米非司酮是化学合成的甾体类药物，能取代P与其受体相结合，因而抑制P活性，继而卵巢黄体溶解，体内P与E2水平也随之下降,该药可诱发一种无周期性激素模式，导致排卵停止，此外，又通过非竞争性抗雌激素作用，抑制了下丘脑―垂体―卵巢轴，促使子宫肌瘤缩小，并诱发闭经。
�米非司酮在子宫肌瘤治疗中的作用，米非司酮用于治疗子宫肌瘤，国内外已有数篇报道，这些报道认为其治疗效果肯定。研究证实子宫肌瘤的发生，发展和雌激素受体（ER），孕激素受体（PR）有关，P在子宫肌瘤的发生发展中可能起协同作用，肌瘤组织中性激素含量显著高于同一子宫正常组织，为米非司酮治疗子宫肌瘤提供了理论依据，迄今药物治疗子宫肌瘤主要有T，促性腺激素激动剂（GnRH-a）及中药桂枝茯苓胶囊，前两种药物在治疗过程中出现低雌激素症状等副作用，中药治疗子宫肌瘤效果不满意且月经量较多。
�药物治疗子宫肌瘤普遍存在停药后复发的缺点，故目前尚不能完全替代手术治疗，但米非司酮可明显缩小肌瘤体积，并具有纠正贫血，减轻盆腔充血等特点，适用于术前用药，特别对于严重贫血而不能马上进行手术的患者。Stovall认为，术前用药可缩小肌瘤。便于经阴道切除子宫，减少术中出血，较开腹手术并发症少，住院时间短，手术恢复快，我们还发现，近绝经期妇女服用米非司酮后，可提前闭经，因此采用米非司酮治疗子宫肌瘤有可能使这些患者避免手术。
�国内近来有报道长期应用米非司酮治疗子宫肌瘤发现有子宫内膜癌的个别病例，应引起注意，由于长期应用米非司酮，米非司酮有抗孕激素作用，使子宫内膜长期暴露于无对抗的雌性激素影响下，存在子宫内膜增生癌变的可能，必须引起警惕。
4 治疗异位妊娠
�异位妊娠是常见的妇科疾病，近年来其发生率有明显升高的趋势。笔者对确诊为异位妊娠，无内出血征象，包块直径小于5cm者采用米非司酮单药口服进行治疗，采用米非司酮150mg（6片）空腹顿服，服药后2h进食，每日1次，连用3天，共450mg，给药后1周行血与尿HCG检测及B超检查，以后每周1次，查至尿妊娠试验阴性，并监测血常规和肝，肾功能，盆腔包块缩小50%以上，临床症状小时，既为治愈。单用米非司酮治疗成功率为70%，米非司酮对异位妊娠的作用机制目前未见报道，推测可能是因米非司酮与孕激素有相似结构，从而竞争孕激素受体（PR），使患者体内孕激素水平下降，异位妊娠的胚胎组织得不到孕激素有效的支持而“枯萎”。近年来国内应用米非司酮治疗异位妊娠的资料很多，报道的治愈率均达90%左右。国内也出现了大剂量应用治疗异位妊娠的报道。但是大剂量应用米非司酮必须考虑其抗糖皮质激素效应。因此，对米非司酮治疗异位妊娠这一新方法应持慎重态度，最好进行严密的临床实验。
5 治疗子宫内膜异位症
�子宫内膜异位症为育龄妇女常见病，由于需要腹腔镜确诊，故发病率常被低估，内异症为雌激素依赖性疾病。药物治疗包括抑制卵巢功能及诱导内膜萎缩。研究表明，米非司酮干扰内膜完整性及抑制排卵，应用米非司酮100mg/d共三个月治疗6例有症状患者，治疗期间全部闭经，第1个月内60%腹痛明显减轻，尿中雌、孕激素无周期变化，血中平均雌激素水平相当于排卵周期的卵泡中期水平，停止治疗后20~36天月经恢复，患者对米非司酮耐受性好，但是在治疗最初2周内有潮热，少数病例有厌食，恶心，及乏力的表现，米非司酮缓解子宫内膜异位症疼痛的机制可能为综合性，包括抗孕酮作用与无排卵状态。
6 围绝经期功血的治疗
�使用米非司酮的前提为B超检查和诊刮后组织送检为诊断依据，经止血治疗无效，应用米非司酮10mg/d，每个周期的总剂量是150mg，50岁以下用1个周期，多数患者月经可恢复正常，45~50岁以上要求绝经者，连用3个周系可收到效果，用药之前要求排除肝肾病变，用药期间应注意检测肝肾功能。
�目前米非司酮在治疗子宫内膜异位症，子宫肌瘤，更年期功血，脑膜瘤及库欣综合症等疾病时，治疗持续时间较长，米非司酮何种剂量，多长时间为最佳治疗方案值得深入研究，应避免在治疗中增加子宫内膜癌的易患性。
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