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【摘要】目的:总结闭孔疝的诊断及治疗经验,为临床诊治提供依据。方法:回归性分析1990年1月~2010年1月我院收治的16例闭孔疝患者的临床资料,总结诊治经验。结果:本组均为老年女性,多为右侧闭孔疝(87.5%)。16例中术前误诊15例,所有疝入肠管均已坏死,2例发生肠穿孔。术后并发症较多,治愈14例,死亡2例。结论:闭孔疝多发生于老年女性,术前诊断率低,加强对该病临床特殊性的认识,早期手术是提高治愈率的关键。�
【关键词】闭孔疝;临床诊断;治疗分析�
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.069文章编号:1006-1959(2010)-09-2360-02
闭孔疝(obturator hernia)发病率较低,是一种少见的腹外疝,临床较少见。约占机械性肠梗阻的0.2%～1.6%,临床误诊率较高。我院1990年1月~2010年1月共收治闭孔疝患者16例,经过精心治疗,取得满意效果,现报告如下:�
1.资料与方法�
1.1一般资料:本组16例患者均为我院1990年1月~2010年1月收治经临床确诊的闭孔疝患者,均为女性患者。年龄57~79岁,平均年龄70.5岁。患者均为消瘦体型。16例患者均以阵发性腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻症状就诊。其中有反复腹痛发作8例,入院时有肛门排便排气患者6例,右大腿内侧疼痛5例。16例患者均行腹部X线检查,结果显示肠梗阻体征,膈下游离气体阳性2例。1例患者术前经CT确诊为闭孔疝,13例诊断为肠梗阻。�
1.2治疗方法:16例患者均行手术治疗。其中急诊手术7例,3例患者行持续胃肠减压术治疗,接触腹胀症状后,行腹腔镜手术治疗;6例患者保守治疗无效的情况下行剖腹探查术。16例均做小肠部分切除术后,行肠吻合术。术中谈擦汗双侧闭孔,患侧行闭孔缝合关闭治疗。�
2.结果�
经过精心治疗,痊愈14例,治愈率为87.5%。出院后随访1~3年,无复发。其余2例患者合并小肠坏死穿孔,造成弥漫性腹膜炎,术后经抢救无效死亡,病死率为12.5%。治疗期间未见明显不良反应发生。�
3.讨论�
闭孔管是闭孔膜外上缘与耻骨上支之间的裂隙,长约2～3cm。连接盆腔与大腿的内收肌,只能容纳一指尖。腹腔内容物在压力挤压作用下突入闭孔,发生闭孔疝。闭孔疝发病率较低,临床较为少见,男女发病率之比为1∶6,多见于老年体弱妇女,尤其是多次妊娠者,70～80岁是发病高峰。老年人肌肉及筋膜松弛,并且常并有慢性咳嗽、便秘等造成腹压上升的疾病,是造成闭孔疝的主要原因。孙雨良��[1]�研究证实胶原代谢缺陷也是其中一个病因。�
腹痛、呕吐为闭孔疝的主要临床表现。由于突入闭孔的小肠发生嵌顿后,可造成完全性或不完全性肠梗阻��[2]�。因此闭孔疝患者临床常表现为不同程度的腹痛、腹胀、恶心和呕吐,临床反复发作,临床对症治疗效果欠佳。本组30%患者出现典型的闭孔疝体征程HRS(Howsnip-Romberg Sign):此体征是闭孔神经受压而发生放射性疼痛,表现为患者大腿内侧和膝关节内侧局部刺痛、麻木和异常感觉,在咳嗽等增加腹压的动作时疼痛加剧,但当患侧髋关节处于屈曲、内收、内旋位置时,疼痛减轻,有时可消失。尽管HRS具有特异病征的诊断意义,但其阳性率仅为25%～50%��[3]�。CT检查的特征性表现是闭孔肌与耻骨之间的低密度肿块影,若骨盆扫描见肠管影从闭孔内侧入闭孔,且该闭孔内肠影以上之肠管有梗阻征即可诊断闭孔疝��[4]�。�
闭孔疝多见于老年患者,早期症状不典型,临床误诊率较高,常发生嵌顿和较窄,这与老年患者的身体状态有密切关系。闭孔壁由骨质和坚韧腱膜组成,疝环缺少弹性易发生嵌顿;老年人机体应激能力较差,对痛觉敏感性下降,使嵌顿至手术间隔时间延长而导致疝内容物绞窄,且出现绞窄后腹膜刺激征不明显,这是造成临床误诊和延误治疗的主要原因,应引起足够重视,以提高闭孔疝的早期诊断率。本组两例患者因就诊不及时造成小肠坏死穿孔,继发弥漫性腹膜炎,术后仍死于多器官功能衰竭。刘云峰等��[5]�认为早期采取手术治疗是保证闭孔疝治疗效果的关键。手术入路有经腹入路、经耻骨后腹膜外入路、经腹股沟韧带下方大腿根部切口和腹股沟切口4种,我们主张经腹入路,实际上大部分闭孔疝是在剖腹探查时发现的,经腹切口其操作简便,可同时处理疝和肠梗阻,定位梗阻部位,既予回纳,如有肠绞窄和坏死,则做切除,若术中情况允许应力争修补疝口,疝口较小可缝扎关闭,疝囊较大可用血管钳伸入疝囊底部将其翻转后在疝囊颈部缝扎,多余囊壁可重新塞入疝孔内。有时因闭孔边缘组织坚韧,疝口不能完全缝闭,为防止复发可将子宫固定在疝口,或用带蒂的肌肉瓣、自体的筋膜填塞或人工材料修补等。如肠管已发生坏死,严重污染闭孔管内口或全身状态不允许时可暂不修补,术后疝的复发率也很低��[6]�。对病程较长,肠管已发生坏死,大腿根部饱满或红肿的病例,要考虑到已合并有闭孔管及其周围脓肿的可能,即应在腹部手术后行大腿根部脓肿切开引流术。因患者多为老年患者,术后并发症较多,术后应早期行静脉营养支持治疗,合理应用抗菌药物,注意改善重要脏器功能,提高治愈率。
参考文献�
[1]孙雨良.闭孔疝[J].国外医学外科学分册,2003(20):100-1.�
[2]郁解非,吴阶平,裘法祖.闭孔疝[M].黄家驷外科学.中卷.6版.北京:人民卫生出版社,1999(113):266-269..�
[3]董雨亭,段志泉.腹部外科诊疗借鉴[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1989:63-65.�
[4]钟国英,古光成.绞窄性闭孔疝9例临床分析[J].中国实用外科杂志,2000,20(12):743.�
[5]刘云峰,张静.闭孔疝误诊1例分析[J].中国医药导报,2008,5(2):116.�
[6]沈魁,何三光.实用普通外科手术学[M].沈阳:辽宁教育出版社,1989:162.�
