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摘要：目的：探讨彩色多普勒超声诊断在严重胎儿心脏畸形筛查中的应用价值。方法：采用彩色多普勒超声对301例众疑有胎儿心脏异常的高危孕妇进行产前胎儿超声心动图检查，研究检查胎儿心脏各切面意义，采用先天性心脏病6节段法的诊断思路，观察有无胎儿先天性心脏畸形。结果：301例胎儿超声筛查，诊断出胎儿心脏畸形6例，漏诊1例室间隔小缺损，产前无法诊断的动脉导管未闭1例，产后(引产后／出生后)证实胎儿心脏畸形8例。结论：彩色多普勒超声能诊断绝大部分严重心脏畸形，具有无创、安全、准确的优点，可作为诊断胎儿先天性心脏畸形的首选方法，但对简单胎儿心脏畸形如室间隔小缺损易漏诊。
关键词：彩色多普勒；胎儿；“重心脏畸形；超声诊断
中图分类号：R730.41 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2009)05-0037-02
胎儿先天性心脏病发病率为2％～5％，药物、吸烟、母体糖尿病、病毒感染等因素亦可导致胎儿先天性心血管发育异常。利用彩色多普勒超声对胎儿进行产前系统筛查是预防出生缺陷相当重要的一项措施。近年来，筛查胎儿畸形的技术水平和操作技巧都有了很大提高。我院自2006年开始对疑有胎儿心脏异常的高危孕妇，在18～42周常规进行一次胎儿严重心脏畸形的筛查。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组孕妇301例，年龄21－42岁，孕龄18－42周，均具有胎儿心脏异常的高危因素。临床或超声普查发现胎儿心动过速、心动过缓、持续不规则心率，母亲或家族有患心血管疾病的危险因素，例如父母、兄妹或直系亲属中有先天性心脏病，母亲患有糖尿病，胎儿有其它系统异常等。
1.2 方法
采用美国GE公司生产的Voluson 730 Expert彩色多普勒超声诊断仪，探头3.5MHZ。孕妇取仰卧位或侧卧位。先对胎儿作常规扫查，确定胎儿胎位，胎儿肝脏和胃、下腔静脉和腹主动脉的位置关系，了解有无内脏反位、心房反位，胎儿心脏心尖与心底的连线朝向；确定心脏位置，是左位心、右位心还是中位心。然后采用胎儿心脏检查软件对胎儿心脏作重点观察。根据胎儿位置，取四腔心切面。在该切面观察“十字交叉”结构是否存在，左、右心系统比例是否对称，两组房室瓣形态、位置、启闭情况、卵圆孔大小、卵圆孔活瓣活动情况、心／胸面积、心／胸横径。与此同时利用彩色多普勒及频谱多普勒检测各瓣口血流有无反流及肺静脉回流情况。然后探头向胎儿头侧略倾斜。依次采集左室流出道长轴切面(心尖五腔心切面)、右室流出道切面。然后适当调整探头，采集心脏三血管切面，即上腔静脉、主动脉、主肺动脉切面。以四腔心切面为基准，探头声束平面稍向胎儿头部倾斜同时并向胎儿左肩方向旋转45°～50°，可显示心底短轴切面。以上切面可显示左心室与主动脉的连接关系，右心室与肺动脉的连接关系以及主动脉与肺动脉起始部形成的交叉图像。然后探头声束平面与胎儿长轴平行，先显示腹主动脉或降主动脉，后追踪显示到心脏，调整探头方向，可显示出主动脉弓切面和动脉导管弓切面。与此同时探头声束平面平行向胎儿右侧移动，可显示上、下腔静脉的长轴切面，对房室连接、动脉心室连接及腔静脉心房连接作补充扫描。
2 结果
301例中295例胎儿心脏形态及血流正常(产前)，占98％(295／301)。检出完全性心内膜垫缺损4例，胎儿左心长轴切面心脏结构正常，四腔心切面显示正常的心内“十字交叉”结构消失；三尖瓣闭锁2例，胎儿左心长轴切面心脏结构正常，四腔心切面显示左、右心系统比例失调，右侧房、室瓣未见明确启闭活动，启动彩色多普勒观察该处无瓣口血流效应。该6例均经随访，在外院／本院引产后证实。其余295例胎儿在出生后追踪随访，其中漏诊胎儿心脏简单畸形1例，该病例为室间隔缺损，缺损直径约3mm；还有1例产前无法诊断的畸形，为动脉导管未闭1例。301例中正常胎儿心脏293例，阳性检出率2.7％(8／301)，准确率85.7％，对严重心脏畸形诊断该组病例准确率达100％。
3 讨论
胎儿心脏彩超检查受多因素影响：①胎儿心脏小，位置深；②胎动频繁及胎位各异；③晚期妊娠时有肋骨影响，羊水过少等因素，常影响各切面的显示。但胎儿四腔心切面是较易显示的切面，受影响因素小。在胎儿任何体位都显示不清时，应高度怀疑有心脏结构异常，与此同时启动彩色多普勒全面分析；若全面正常可排除70％的先天性心脏病畸形。加上胎儿心脏三血管切面及左室流出道切面、右室流出道切面、主动脉弓切面、动脉导管弓切面及上、下腔静脉长轴切面可排除绝大部分的先天性心脏畸形。故彩色多普勒超声对筛查严重胎儿心脏畸形具有重要的临床应用价值。值得注意的是常见的先天性心脏病中，室间隔缺损、房间隔缺损及动脉导管未闭这三种畸形在胎儿时期诊断十分困难，因室间隔缺损部位大多在膜部或膜周部，小于5mm以内的缺损难以发现，且胎儿时期左右室压力相等，彩色多普勒不能显示分流情况，常会漏诊，但缺损较大时容易诊断。在胎儿生长发育过程中，室间隔亦有自然闭合的可能。动脉导管在胎儿期持续开发，出生后大多数立即关闭，因而在胎儿期是无法诊断动脉导管未闭的。卵圆孔在胎儿期持续开发，出生后亦大多数关闭或逐渐关闭，如胎儿期卵圆孔结构异常，或右室容量超负荷、三尖瓣反流等应注意有无房间隔存在，但最后确诊仍需在出生后，随着介入治疗及外科手术的发展，室间隔缺损、房间隔缺损及动脉导管未闭这三种先天性心脏病可以在出生后通过介入治疗或外科手术得到根治，患儿可以完全康复，且远期效果好。但严重的先天性心脏病的手术较复杂，且远期效果有的也不如单纯的室间隔缺损、房间隔缺损及动脉导管未闭等的手术治疗效果。目前随着超声仪器分辨力及检查技术水平的提高，胎儿心脏畸形的检出率及确诊率较前有较大提高，彩色多普勒超声筛查已成为胎儿严重心脏畸形的一种非常有价值的无创性诊断技术。该技术可以早期发现严重先天性心脏病，一旦发现应及时终止妊娠，以干预先天性心脏病的发病率，从而达到优生优育的目的。
责任编辑 陈涌涛
