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关键词:ERCP;MRCP;胰胆管系统 中图分类号: R814.43 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-11 04-03
ERCP是经内镜逆行 胰胆管造影的英文缩写(Encoscopic Retrograde Cholangiopancreatography),是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂,从而逆行显示 胰胆管的造影技术,是目前公认的金标准。
MRCP是磁共振胰胆管造影的英文缩写,是利用重T2加权来显示具有非常长T2驰豫时间组 织结构的技术。实质性器官如肝脏、脾脏和胰腺的T2时间短序列上表现为低信号。脂肪组 织是有中等长度T2的驰豫时间,可通过各种脂肪抑制技术对脂肪信号进行抑制。快速流动 液体如门静脉或肝静脉内的血液,由于流动信号在影像上表现为信号缺失,只有静止或相对 静止的液体表现为高信号。而胆管系统内的胆汁属于相对静止的液体,因而MRCP可清晰显示 胆管系统的形态结构[1-3]。
1 采集方法
本院SIEMENS 1.5T,AVANTO超导型磁共振成像仪 。
1.1 单层面厚层采集
其特点不需后处理,获得的整个胆 管系统体积的MRCP投影图像只有一层,类似于X线胰胆管造影,长时间T2的单次激发快速 自旋回波HASTE序列技术,也就是说一次90度激发脉冲后使用一连串(如128个)180度复相 脉冲采集一连串的回波信号,快速形成图像[4]。主要用于生成T2WI,因为仅需一 次激发而完成采集,所以大大减少了运动伪影。操作方法,首先从横断面找到显示胰腺最清 晰的层面,以胰头为中心每隔15度,层厚为20～60mm做360度旋转,每隔15度获得一层胆管系统的体积图像。
1.2 MIP最大密度投影法
成像序列为T2-TSE3D-RET-COR-TRING-384,自由呼吸,不需闭气,采用 呼吸门控技术,薄层1.5mm,46层三维成像显示方法。操作过程,首先从单层厚层的图像中 选择显示胰胆管最清楚的一层图像做定位像,然后拷贝该层图像的位置作为T2-TSE3D-RET -COR-TRING-384的定位像。可以获得任意方向二维的MPR图像。MIP投影方向是任意的,通常的显示方向是前后位、上下位、侧位和与上下位垂直的任意角度,可做任意角度的360 度旋转。
1.3 MRCP的优点和缺点
1.3.1 MRCP的优点 ①无创性:无需插管,无需注射造影剂 ,故没有ERCP带来的不适和并发症。②对多种不宜行ERCP或ERCP不成功的病例可进行MRCP评 估。③MRCP经MIP处理后可进行360度的旋转观察。④在进行MRCP检查的同时,还可以获得MR 断层影像,便于对胆管外情况进行观察。
1.3.2 MRCP的缺点 ①难以评估不扩张的肝内小胆管和胰内胰管分支。②尚不能提供胰胆管系统的动态信息。③ 对胆道疾病仅有诊断价值而不能对其进行治疗。如MRCP检查发现病变再进行内镜介入治疗无 形中会增加患者的费用。④对壶腹区病变的定性诊断不如ERCP。⑤空间分辨率比ERCP差。⑥ 胰胆管扩张时图像显示不清晰。⑦胰管及其分支的显示不如胆管显示清晰。
应用:①胆系 结石:胆囊、胆管结石。②胆系炎症:胆囊炎、胆管炎。③先天性疾病:总胆管囊肿。④肿瘤:胆囊癌、胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌。
1.4 ERCP的优点和缺点
1.4.1 ERCP的优点 逆行显示胰胆管的造影技术。在ERCP的基础上可以进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST ),内镜下鼻胆汁引流术(ENBD),内镜下胆汁内引流术(ERBD)等介入治疗,由于不用开 刀,创伤小,住院时间大大缩短,深受患者的欢迎。
1.4.2 ERCP的缺点 需要阳性造影剂,操作依赖于有经验的 医生,插管失败率在3%～10%。显影欠佳,仅显示胰管或胆管约占6%。对消化道改道者不宜 采用,胰胆管完全梗阻时不能显示梗阻远端,某些患者不能耐受此项检查等,也可导致一些 并发症。
2 结果与讨论
本院通过1.5T SIEMENS 对80例MRCP检查和100例ERCP检查结果对比可看出:ERCP检查能直接 使肝内胆管全貌清晰显示,对乳头区粘膜直接观察和切取组织活检,对胆道内较小占位及形 态特征清晰可见,并能置管引流。其定位和定性准确率高于MRCP,当胆道完全梗阻时,只能 显示梗阻以下胆道,对病变段范围难以显示,只能显示管腔内病变,不能发现病变周围关系 ,并可能发生急性胰腺炎、消化道穿孔、出血、胆道感染等并发症。MRCP从诊断角度可以认 为它是MRI和MRCP相结合的检查方法,是目前诊断恶性梗阻性黄疸最常用的选择方法。诊断 胆总管结石及胆管梗阻的灵敏度、特意性、准确性一致,与ERCP相比优势在于梗阻远近均可 显示,可全面观察,并为手术提供方案。直接客观地反映生理状态下胰胆管径大小;适应证 广,对消化道重建、胆道畸形、胰胆管合流异常、复合性狭窄均可良好显示。操作无依赖性 ,安全无创,无严重并发症,与病变周围关系、结构显示清楚;对儿童有一定的优势,与ER CP相比,MRCP空间分辨率低,主胰管及分支显示欠佳,对狭窄和扩张有夸张作用,有一定的 局限性,对小于3mm以下小结石的诊断和显示胰管分支的小结石都有一定的限度,其受磁场 空间分辨率、部分容积效应、呼吸伪影、胃肠蠕动伪影等影响较大,对某些疾病诊断的同时 MRCP无治疗作用[5,6]。80例成像成功率为100%,全部病例的肝外胆管较肝内胆管 显示好,且胰头部胰管较胰体尾部胰管显示得好,与文献报道相似[7]。MRCP除不 需注射造影剂和无创伤性外,它的主要优点是兼有横断面成像和造影检查的长处,既可以提 供与超声和CT相似的信息,且又具有与ERCP类似的图像[8]。本研究80例中仅有42 例的胰管显示,胰管显示率仅为52%,远低于Isomoto[9]等提出的77%的主胰管显示 率,笔者认为可能与成像参数的选择及胰管是否扩张等有关系,本研究未作这方面的进一步 研究。
MRCP是一种简便、安全、有效的诊断胆胰管疾病的方法,在很多场合已经可以取代ERCP、PT C检查。对临床上疑有胆胰管疾病或超声检查显示异常的患者一般可先作MRCP检查,若诊断 明确则可作进一步治疗;若诊断不明确则可根据MRCP检查情况有选择地作ERCP或PCT及CT检 查,并结合上述各种检查的结果作出最后的诊断。
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(收稿日期: 2009-08-15)
[责任编辑 高莉丽 王慧瑾]
