肠易激综合征 肠易激综合症吃什么药

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  文章编号:1009-5519(2008)17-2610-02 中图分类号:R5 文献标识码:A      肠易激综合征( IBS) 是一组包括腹痛、腹胀伴排便习惯和大便性状异常,持续存在或间歇发作,而又缺乏形态学和生化指标异常的症候群。尽管IBS不危及人的生命,但却可不同程度地影响工作与生活,降低患者的生活质量,占用了大量有限的医疗资源。
  
  1 流行病学
  
  该病是一种全球常见病、多发病,在西方国家人群中患病率为15%~22%(manning 标准);北京和广东省也分别达到7.26 %(manning 标准)和0.82%(罗马Ⅱ标准),10.10 %(manning 标准) 和4.9%(罗马Ⅱ标准)[1]。
  
  2 病因和发病机制
  
  尽管几十年来人们不断提出各种假说试图阐明IBS的发病机制及病理生理,对IBS动力、感觉、炎症、免疫、激素、心理等方面的研究也不断深入,但几乎没有一种单一的发病机制能够完全解释所有IBS的临床表现。目前,IBS的病因和发病机制仍不清楚,发病可能与饮食、肠道感染及精神心理等因素有关,是多因素综合作用的结果。IBS是在特殊机制基础上,以神经系统、免疫系统和内分泌系统为中介,以社会心理因素刺激为扳机的心身疾病[2]。
  2.1 肠道动力紊乱:IBS症状中最常见的症状是腹痛,这种腹痛往往可在便后缓解,伴解松软大便、排便次数增多等症状。这些症状的出现似乎均提示与肠道功能紊乱有关。有研究者观察到腹泻型IBS患者的结肠收缩频率增加、收缩幅度增大,在餐后或刺激下更为明显。在餐后,患者直-乙状结肠动力的增强可持续3 h。随着研究技术的发展,IBS越来越被看作为一种存在“整个胃肠道”紊乱的疾病,并且发现小肠动力紊乱与IBS的多种症状有关。对大部分IBS患者而言,小肠空腹MMC运动形式并没有本质上的异常。但是,有研究发现部分腹泻型IBS患者MMC循环间的间期缩短。在IBS患者中所记录到的最一致的异常结果是反复出现的收缩爆发或称“群集性收缩( cluster)”[3]。钙离子在平滑肌收缩运动中起着重要的作用,细胞内钙稳态是维持平滑肌正常收缩与舒张运动的基础。北京大学第一医院动物实验研究证实,钙稳态失衡可导致平滑肌张力的异常,平滑肌收缩性的改变是IBS胃肠动力异常的病理生理学基础[4]。肠平滑肌细胞通过Ca2+内流产生动作电位影响肠管运动,调节肠平滑肌运动。 2.2 内脏感觉异常:1973年首次报道IBS患者对直肠气囊扩张的痛觉阈值降低,在其后的20余年中,该领域取得了显著的进展,使人们认识到内脏感觉在IBS发病中的重要作用。IBS患者的平均感觉阈值是降低的,但研究发现仅60%的患者表现为对直肠扩张的感觉增强。大多数研究提示,直肠感觉过敏在大便松软的IBS患者中更多见。但是有研究显示在便秘型IBS中直肠感觉过敏同样常见,此外经常表现为排便不尽感的便秘型IBS与缺乏自然便意而诉说腹部不适的便秘型IBS的直肠感觉敏感发生率相似。这些发现说明直肠感觉过敏并非特异性地与IBS的某种亚型相关。fMR I是一种较为直观且准确的观察脑功能活动的脑显像技术,可发现部分肠易激综合征患者存在对直肠内气囊扩张刺激引起的内脏感觉过敏。这也是国内外最近研究较多的领域。IBS患者在直肠气囊扩张120 ml时脑岛皮质(IC)、额前皮质(PFC)、丘脑(THAL)的兴奋区面积及MR信号变化幅度均较正常对照组显著增高。而且,IBS患者在直肠气囊扩张90 ml及120 ml时的痛觉评分也显著高于对照组[5]。除了感觉阈值降低外,研究还发现IBS患者内脏-躯体放射痛。肠道扩张后,IBS患者比正常志愿者表现的腹部不适部位更弥漫。放射痛还包括腹部以外的部位,比如后背、肩部及大腿。这一发现提示IBS患者内脏感觉传入信号在脊髓水平可能不同于正常人。同时,也可以解释IBS患者经常诉说的结肠外症状,比如后背痛、恶心、早饱、尿频、尿急等[6]。
  2.3 炎症机制:临床实践中发现部分急性肠道感染的患者,在病愈后出现了IBS样症状,提示肠道感染与IBS之间可能存在某种关系。经研究,现认为感染是IBS的发病机制之一[7]。
  2.4 心理社会因素:IBS患者有明显的心理异常[8]。此外,激素、免疫等因素也被认为与IBS有关。
  
  3 临床表现及诊断标准
  
  IBS患者临床症状可涉及消化道各部分,还可有肠外表现, 但均与腹泻和(或)便秘症状相关。IBS患者的临床表现具有多变性及反复性,常与功能性消化不良( FD)、胃食管反流病(GERD)等疾病有临床症状的重叠,并且有较大的个体差异。临床上将IBS分为腹泻型、便秘型及腹泻便秘交替型3型。
  对该病的诊断主要依据症状学积分,必要时对患者进行相关的检查以排除器质性疾病。检查方法的选择应该做到既不漏诊器质性疾病,又要尽可能减少不必要的临床辅助检查,以免增加患者的经济和精神负担。通常对青壮年、一般状况良好、具有典型IBS症状者,除以粪便常规检查作为必要的检查外,可先予治疗。对具有下列情况者则需考虑选择相关的实验室及辅助检查:(1)年龄>50岁者;(2)具有大肠癌家族史者;(3)伴有“报警”症状及体征(包括发热、体重下降、黑粪或便血、贫血、腹部包块等)者。随诊有助于进一步明确诊断和发现隐匿的器质性疾病,在诊断与治疗过程中不一定对每例患者都必须进行全面的实验室及辅助检查,排除器质性疾病。对于那些不具有“报警症状”的、具有IBS临床表现的典型患者,可以及早给予对症治疗,若治疗效果不理想、不满意时再进行相关的检查[9]。
  
  4 治疗措施
  
  目前,尚没有一种药物对IBS的治疗完全有效,也没有形成理想的、有效的治疗方案。因此,在治疗时应依据患者症状的严重程度、症状类型及发作频率,遵循个体化的治疗原则,采取综合性的治疗措施。综合治疗应包括精神心理行为干预治疗、饮食调整及药物治疗。药物治疗的方法及对药物的选择应因人而异,对症处理。以腹泻症状为主要表现的IBS患者的药物治疗可选择解痉、止泻类药物; 以便秘症状为主要表现的IBS患者的药物治疗可选择促动力、通便类药物,但应避免应用刺激性缓泻剂;以腹痛、腹胀表现明显的IBS患者的药物治疗可选择具有调节内脏感觉作用的药物,纠正内脏感觉异常、缓解症状;具有明显抑郁和(或)焦虑等精神障碍表现者, 应考虑给予心理行为干预的认知治疗及低剂量抗抑郁、抗焦虑药物治疗。目前,治疗肠易激综合征( IBS)的药物主要有以下4大类:(1)调节肠道运动的药物:胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂,离子通道调节剂,5-HT4受体激动剂,5-HT3受体拮抗剂,多巴胺D2受体拮抗剂,阿片肽激动剂,胆囊收缩素受体拮抗剂,生长抑素衍生物,胆碱酯酶抑制剂,通便剂。(2)纠正内脏感觉异常的药物:5-HT3受体拮抗剂,5-HT4受体激动剂,生长抑素及其类似物,鸦片肽受体激动剂。(3)改善中枢情感的药物:抗抑郁药,抗焦虑药。(4)其他:胆囊收缩素(CCK)拮抗剂,利普安(leuprolide),胃肠微生态制剂。
  
  参考文献:
  [1] 殷 燕.肠道微生态与肠易激综合征[J].国际消化病杂志,2006,26(1)∶43.
  [2] Wingate D, Hongo M, Kellow J, et al. Working party report.Disor-ders of gastrointestinalmotility.Towards a new classification [J] .J of Gastroenterology and Hepatology,2002,17( Supp l):1.
  [3] Wagstaff A,Frampton J,Croom K.Tegaserod.a review of its use in the management of irritable bowel syndrome with constipation in women[J].Drugs,2003,63∶1101.
  [4] 戴 芸,刘新光,谢鹏雁,等.钙稳态失衡在致结肠平滑肌收缩改变中的作用[J].中华内科杂志,2003,42∶615.
  [5] 陶然君,袁耀宗,许 斌,等.应用功能性磁共振成像技术研究肠易
  激综合征病人直肠气囊扩张时的脑局部活动[J].诊断学理论与实践,2002,1(3):1492.
  [6] Mertz H,Morgan V,Tanner G,et al. Regional cerebral activation in irritable syndrome and control subjects with painful and nonpainful rectal distention[J].Gastroenterology,2000,118:842.
  [7] 王利华,潘国宗.肠道感染与肠易激综合征[J].胃肠病学和肝病学杂志,2000,9(2):88.
  [8] 张英剑,王 萍,金建军,等.肠易激综合征患者胃运动功能与胃肠激素和心理因素的关系[J].临床内科杂志,2007,24(1):54.
  [9] 刘新光.肠易激综合征的药物治疗策略[J].中国医刊,2006,41(1)∶6.
  收稿日期:2008-04-29

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