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文章编号：1009-5519（2008）09-1367-01 中图分类号：R6 文献标识码：B 胆管疾患是临床上普外科的常见病，而胆管疾患手术后发生胆漏者也较常见。2001年1月~2007年1月我科施行的胆管手术中，术后共发生胆漏24例，现就术后胆漏的原因、预防及处理措施等报道如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料：2001年1月~2007年1月因胆管疾患在我科手术治疗且术后发生胆漏患者24例，男14例，女10例；年龄29～77岁，平均54.3岁。其中，因胆囊结石伴急性或慢性胆囊炎行开腹胆囊切除术10例，胆囊切除并胆总管探查4例，胆总管切开取石T管引流2例，胆总管癌探查2例，肝叶切除3例，胆肠Roux-y吻合术3例。术后发生胆漏的原因分别为：胆床毛细胆管或细小副肝管损伤12例，胆总管癌切开探查后胆漏2例，胆囊管残端漏2例，T管早期滑脱或拔T管后胆漏2例，肝断面胆漏2例，胆肠Roux-y吻合术后胆漏1例。
1．2 治疗方法：本组保守治疗18例、再手术治疗6例。保守治疗适用于全身症状轻、腹膜炎轻且局限、腹腔引流管通畅、引流量逐渐减少，T管造影下端通畅，彩超检查肝下积液不多的患者。在保持原引流管引流通畅、给予禁食和营养支持，应用有效抗生素，严密观察腹部体征等措施下，患者引流量逐渐减少，1月余均痊愈。再手术6例，均因胆漏致弥漫性腹膜炎。急诊手术探查见结扎胆囊管不完全1例，给予胆囊管双重结扎；胆肠Roux-y吻合口漏1例，缝闭漏口；肝断面胆漏2例，经仔细寻找细小胆管开口，予以缝闭细小胆管，缝扎肝断面；胆总管切口漏2例，予以重置T管及腹腔引流管，术后1～5个月拔管。
2 结果
本组24例均治愈。保守治疗18例中，并发肺部感染1例，给予抗感染治疗后治愈；再手术治疗6例中发生切口感染1例，应激性溃疡1例，给予抗感染和对症治疗后治愈。
3 讨论
3．1 术后胆漏发生的原因及预防：本组发生胆漏的原因主要有：（1）胆囊床毛细胆管及细小副肝管损伤，术中难以发现；（2）急性炎症时胆囊管水肿致结扎不确切；（3）T管在引出腹壁时缝线固定不牢；（4）细小胆管未结扎和操作不当；（5）术中将T管与胆总管壁误缝或缝合过紧，增加了拔管时的阻力，而拔管时用力过度损伤窦道；（6）使用对组织刺激性较小的材料制造的T管，2周内T管周围未能形成牢固的窦道，拔管时损伤组织而致胆漏；（7）患者年老体弱，且在急性期手术，胆管高度水肿或伴有恶液质、低蛋白血症、肝硬化腹水、糖尿病以及术后使用激素协同治疗等，影响了T管窦道形成，故拔管时发生胆漏。预防措施：（1）肝外胆管损伤是术后胆漏的主要原因，故在行胆囊切除术时，应尽量保留胆囊浆膜以便能缝闭胆囊床，对胆囊管应予双重结扎和缝扎。（2）遇到术中出血时，应避免盲目钳夹损伤胆管。（3）肝断面须仔细缝扎，以免遗留细小胆管，造成术后胆漏。(4)术中放置T管必须遵循最短距离、最直接的引流原则并以大网膜填充T管与十二指肠间并包绕T管，这样可以促使窦道形成。(5)积极治疗合并症，如低蛋白血症等，若在急性炎症期手术而不积极治疗合并症，仅单纯被动地延长拔管时间，则既不能促进窦道的形成，也不能防止胆漏发生。(6)拔管时切忌暴力，尤其当感到有阻力时，可紧几秒钟后略松一下，反复多次进行，一般均可安全拔出T管。
3．2 治疗：如无明显腹膜炎表现，右上腹腔已置有引流管者，可行保守治疗。对因胆囊床毛细胆管及细小副肝管损伤所致的胆漏，一般经4~7天的引流后，胆漏量会逐渐减少，最终愈合。在保守治疗中需注意的是，患者应取半卧位，以防胆汁积聚于膈下。禁食和加强抗炎治疗，严密观察腹部体征并动态观察腹腔内的积液量。对胆漏扩散引起的腹膜炎与腹腔内感染者应进行手术治疗，经引流后，瘘口可很快闭合。当引流的胆汁逐渐减少至无且经B超证实无腹腔积液时，可拔管。对低蛋白血症、贫血、糖尿病、老人及长期服用激素类药物的患者，除延长拔管时间外，还应加强营养。胆管手术后要妥善放置引流管，虽不能防止胆漏的发生，但可以及时发现胆漏，并达到有效引流的目的。
收稿日期：2008-01-11
