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【摘要】目的:探讨慢性咳嗽的病因诊断。方法:采用Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序+诱导痰细胞分类检查,对慢性咳嗽持续8周以上的患者进行病因分类,并针对病因进行特异性治疗。结果:49例慢性咳嗽患者中,咳嗽变异性哮喘(CVA)18例(36.73%),鼻后滴漏综合征(PNDS)14例(28.57%),嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)4例(8.16%),胃食管反流综合征(GER)5例(10.20%),PNDS+CVA 3例(6.12%),GER+CVA 2例(4.08%),慢性支气管炎1例(2.04%),支气管内膜结核1例2.04%,原因不明咳嗽1例(2.04%),经过针对病因特异性治疗,95.92%(47/49)患者的咳嗽症状明显减轻或消失。结论:慢性咳嗽的常见病因有CVA、PNDS、EB、GER,试验性治疗有效,对确诊病因有重要意义。
【关键词】慢性咳嗽;病因;诊断
【中图分类号】R56 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0122-01
咳嗽为一种保护性反射,能清除咽部和整个呼吸道的黏性分泌物、吸入的有害物和异物,因此咳嗽的减弱和消失非常有害,但过于频繁的咳嗽则给机体带来不适,通常将持续时间超过8周,无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。本文就我院内科门诊患者的慢性咳嗽原因进行初步分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料:收集我院2003年1月～2008年12月期间持续咳嗽8周以上的病人共49例,除外吸烟、服用血管紧张素转换酶抑制剂和就诊前已明确诊断者,其中男24例,女25例,年龄14～65岁,平均(38.18±10.12)岁,咳嗽时间2～103个月,平均(14.12±10.06)个月。
1.2 诊断方法
1.2.1 慢性咳嗽诊断标准: 咳嗽持续8周以上,咳嗽是现有的唯一症状,无痰或咳少许白痰,不伴咯血,否认慢性呼吸系统疾病,X线胸片或CT检查无异常,年龄>14岁,近8周内无上呼吸道感染,或观察8周后仍然咳嗽。
1.2.2 诊断程序:采用Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序+诱导痰细胞分类检查[1]:①仔细询问病史和体格检查,注意咳嗽反射传入支的解剖部位。②耳鼻喉专科检查,常规拍摄X线胸片,再做诱导痰细胞分类检查。③戒烟或停用血管紧张素转换酶抑制剂,观察8周。④选择进一步检查,包括肺功能+支气管激发试验、鼻窦平片、食管钡餐透视和(或)24h pH值测定,根据需要进行纤维支气管镜、肺CT、鼻窦CT和非侵入性心脏检查。⑤根据疑诊给予特异性治疗,若咳嗽减轻或消失即可诊断。
1.3 常见病因的治疗方法
1.3.1 咳嗽变异性哮喘(CVA):采用定量吸入的方式给药,吸入沙丁胺醇200～400μg,每天1～2次,对支气管扩张剂反应差的患者给予吸入布地奈德干粉剂200～400μg,每天2次,口服缓释茶碱每次0.2～0.4g,每天1次,共4周以上。
1.3.2 鼻后滴漏综合征(PNDS):选抗组胺药氯雷他定10mg+血管减充血剂鼻腔滴麻黄碱,每晚1次,共2～4周。还可加用鼻腔吸入糖皮质激素丙酸倍氯米松50μg,每天2次,共2～4周。
1.3.3 胃食管反流综合征(GER):首先调整生活方式、饮食习惯、减肥,给予质子泵抑制剂奥美拉唑20mg(每天2次)+促胃动力药多潘立酮10mg(每天3次),治疗4～6周,若症状好转,须治疗3个月。
1.3.4 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB):采取吸入糖皮质激素丙酸倍氯米松200～400μg,每天2次,初始治疗联合泼尼松每天口服20～30mg,持续2周。一般4周即可治愈。
1.4 疗效判定标准:咳嗽次数减少50%以上,同时咳嗽不再干扰工作和生活为有效。
2 结果
本组49例慢性咳嗽患者中, CVA 18例(36.73%),PNDS 14例(28.57%),EB 4例(8.16%),GER 5例(10.20%),PNDS+CVA 3例(6.12%),GER+CVA 2例(4.08%),慢性支气管炎1例(2.04%),支气管内膜结核1例(2.04%),原因不明咳嗽1例(2.04%),49例患者经过针对病因的特异性治疗,有47例(95.92%)患者的咳嗽症状明显减轻或消失。
3 讨论
慢性咳嗽的发生可能是咳嗽感受器受到机械、物理或化学刺激或者是敏感性增加的结果。本文应用Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序+诱导痰细胞分类检查方法对49例慢性咳嗽患者进行原因分析,发现慢性咳嗽最常见的病因依次为CVA、PNDS、EB、GER。
在诊断过程中,病史及体格检查的特异性诊断价值有限,但可以为进一步检查提供线索,夜间咳嗽、运动时或运动后、冷空气、气雾等加重咳嗽提示CVA;如有东西从后鼻孔流入喉部的感觉和(或)需经常清喉,检查咽部有鹅卵石样观、咽喉壁有黏液样物附着提示PNDS;有烧心和(或)胃酸反流时提示GER;然后应用各种检查方法排除各种可疑的病因。X线胸片作为常规检查起到筛选的作用,肺功能+支气管激发试验是诊断CVA的最可靠方法,鼻窦X线摄片或CT检查助于确定慢性咳嗽是否由于鼻腔疾病所致,24h食管pH值测定是确定GER和咳嗽关系的金标准,有报道2周大剂量奥美拉唑(40mg,bid)诊断性治疗比24h食管pH值测定更可靠地评价GER,诱导痰在诊断嗜酸粒细胞性支气管炎中具有重要意义,纤维支气管镜在疑有支气管内膜结核时有诊断价值,但不能依赖以上各种检查的阳性结果来确定病因诊断,只有针对特异病因予以足够强的治疗,患者咳嗽消失或者明显减轻,才能确定其病因。若全部检查结果均阴性,特异性治疗均无效,可以诊断为特发性咳嗽,可能由心理因素引起[3]。有时咳嗽可以是2～3种病因共同引起的,当某种特异治疗部分有效时,不要停用,进一步探讨有无其他病因同时存在,并序贯加上相应治疗,本组7例CVA患者经支气管扩张剂及糖皮质激素治疗,咳嗽减轻,但仍影响休息,后经证实合并有GER及PNDS,给予特异性治疗后咳嗽症状缓解。本组98例患者经上述诊断程序并针对特异病因治疗,94.90%病因得以明确。各种病因对治疗的反应时间不一样,EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗效果最好,多在1周内咳嗽即可消失或明显减轻,支气管扩张剂可改善大部分CAV引起的咳嗽,其他病因引起者多在1～2周开始起效,达到最好疗效多需3～4周,双病因组较单病因组治疗时间长。
慢性咳嗽病因十分复杂,专科医生要深入分析病史特征,做必要的进一步检查,切勿一律诊断为“支气管炎”或“慢性支气管炎”。
参考文献
[1] Brightling CE,Ward R,Goh KL,et al.Eosinophilic bronchitis is an important cause of chronic cough.Am J Respir Crit Care Med,1999,160:406-410
[2] 朱礼星,马洪明,赖克方,等.胃食管反流性咳嗽的临床分析[J].中华内科杂志,2003,42(7):461-465
[3] 马洪明,朱礼星,赖克方,等.不明原因慢性咳嗽的诊断探讨[J].中华结核和呼吸杂志,2003,26(11):675-678
作者单位:461200 河南省鄢陵县中心医院
